今天，汶川地震已经十年了。

还记得2008年14点28分，瞬息的发生，严重破坏地区超过10万平方千米，其中，极重灾区共10个县（市），较重灾区共41个县（市），一般灾区共186个县（市）。截至2008年9月18日12时，5·12汶川地震共造成69227人死亡，374643人受伤，17923人失踪，是中华人民共和国成立以来破坏力最大的地震，也是唐山大地震后伤亡最严重的一次地震。

虽然距离震源有着几千米，但我确实的感觉到了天花板的动摇与窸窸窣窣的声音。事后才知道，汶川地震了。当时还是第一次听到汶川的名字。

地震的影响震惊海内外，除去各种经济损失、交通堵塞，更重要的是，心灵上的伤害。

创伤后应激障碍

创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)是一种急剧、异乎寻常的创伤性事件后常见而严重的精神障碍,以反复发生的闯入性创伤情景再现、持续的警觉性增高及对创伤相关情景的主动回避等为主要特征。PTSD可引起明显的职业、心理和社会功能残疾,对个体社会功能、家庭生活和身心健康造成长期的破坏性影响,早期识别和及时干预可明显降低其发生率和严重程度。创伤后应激障碍会导致延迟出现和长期持续的精神障碍,包含闯入、回避和唤起三大核心症状。

研究表明,PTSD也会在儿童身上出现,且在灾后6个月,有23-30%的儿童会完全的显示出PTSD症状,如果没有被发现,PTSD的症状会持续多年,进而增加其它精神问题产生的危险,破坏正常的心理社会功能。

汶川地震造成了67183人遇难和20790人失踪，地震创伤患者虽经积极救治，仍不乏有遭受PTSD折磨者，严重降低了救治效果并影响患者预后。调查显示，在地震6个月后，地震经历者均发生不同程度的异常症状，而创伤组中SCL-90总分和各项异常症状发生频率均显著高于对照组。主要表现在抑郁、焦虑、人际关系等方面，PTSD发生率高达25%，时常出现各种闯入性、回避和警觉性增高症状，说明创伤组患者存在着更广泛和更加严重的心理问题，应该在早期创伤救治时即开展PTSD的预防和治疗，针对其影响因素进行干预，以减低其发生率，改善预后。调查显示，震后创伤组中度心理问题发生范围是12.50%～65.00%,异常症状发生频率依次为抑郁、人际关系、焦虑等;重度心理问题发生范围是5.00%～27.50%,异常症状发生频率依次是抑郁、焦虑、人际关系等。对照组心理问题发生范围0～35.00%,以抑郁、焦虑、人际关系和强迫为主。

影响因素

创伤性事件

指威胁到个体的生命、身体或是精神世界的完整,带来异乎寻常痛苦的人生遭遇,是PTSD最主要的影响因素之一,只要创伤性事件的强度达到一定水平,即能导致PTSD的发生。创伤组PTSD患者ISS平均值显著高于非PTSD患者,提示损伤部位越多、程度越重,患者受到生理和心理双重的折磨就越严重,发生PTSD的可能性就越大。

创伤后事件

指患者是否具备足够的安全感,是否脱离创伤源和情境,干预治疗措施是否及时、有效等。创伤组PTSD患者地震受困时间和住院治疗时间平均值均显著高于非PTSD患者,提示由于受困时间长,患者缺乏足够的安全感,事后难以摆脱痛苦的回忆,而同时由于损伤程度重,患者治疗时间长,难以早期恢复正常的生活,极易促使PTSD的发生。

社会关系的恢复

现代医学不仅要求患者获得生理上的痊愈,还要注重治疗过程中心理疾病的防治,更要求治愈后的患者能恢复劳动力,再次融入社会并建立良好的社会关系。这不仅要求及时、有效的救治,也需要广泛的社会支持。创伤组PTSD患者治疗痊愈率和生活恢复正常率显著低于非PTSD患者,提示残疾或病痛直接影响患者出院后生活的正常化,同时，创伤组患者再就业率、再婚率均较低,使其难以融入正常的生活中,精神压力大,亦促进PTSD的发生。上述各种因素互相作用和影响,加重PTSD的病情。

对比震后6个月时11例PTSD患者和1个月时7例PTSD患者,其中6例为同1人,另有5例是新发病例,新发率高达45.45%。表明PTSD患者的精神症状不仅难以完全治愈,其发病更具有潜伏性,这可能与患者出院后逐渐意识到损伤将对自身造成终身残疾或长久病痛有关。地震创伤患者较单纯的地震经历者,不仅躯体损伤严重,而且存在各类心理问题,更易发生PTSD且迁延不愈,严重影响其心理健康的恢复和社会生活的正常开展。已有研究表明,在积极治疗地震创伤患者躯体疾病的同时,及早进行心理干预,可提高其对灾难应激的适应能力,可防止或减少PTSD的发生。因此,PTSD重在预防。

PTSD的心理治疗

PTSD一般在精神创伤性事件发生后数天至6个月内发病，病程至少持续1个月以上，可长达数月或数年，个别甚至达数十年之久。其中病期在3个月之内的称为急性PTSD，病期在3月以上的称为慢性PTSD，而若症状在创伤事件后至少6月才发生则称为延迟性PTSD。若在创伤事件发生后能通过一些心理评定工具来初步评定个体的心理健康状况，将有助于筛选出PTSD高危人群，从而有针对性地对高危人群提供有效的干预策略。

各种形式的心理治疗在创伤后应激障碍都有应用的报道。对于急性创伤后应激障碍主要采用危机干预的原则与技术，侧重于提供支持，帮助患者接受所面临的不幸与自身的反应，鼓励病人面对事件，表达、宣泄与创伤性事件相伴随的情感。治疗者要帮助病人认识其所具有的应对资源，并同时学习新的应对方式。治疗中不仅要注意创伤后应激障碍的症状，还要识别与处理好其他并存的情绪，如：相当比例创伤性事件的幸存者有强烈的内疚与自责。及时治疗对良好的预后具有重要意义。

想象回忆治疗（imaging rehearsal therapy, IRT）

Barrey等对墨西哥168名创伤后应激障碍女性患者随机分为接受IRT治疗组（n=88）和非IRT治疗组（n=80）。经过3次治疗后，随访3～6个月，结果显示:治疗组患者每晚噩梦次数及每周噩梦天数较对照组有显著改善，且65%的治疗组患者创伤后应激障碍症状得到改善，而69%的对照组患者无改善或症状加剧。提示IRT对治疗共病睡眠障碍的患者可能有效。

慢性和迟发性创伤后应激障碍治疗中除采用特殊的心理治疗技术外，为患者及其亲友提供有关创伤后应激障碍及其治疗的知识也很重要，还需要注意动员患者家属及其他社会关系的力量，强化社会支持。

心理动力学方法

创伤后应激障碍的心理动力学治疗方法是通过对焦虑抑郁障碍的治疗中改进而来的。Horowitz认为应激反应分为3个阶段：①初始阶段，特征表现为创伤事件的痛苦现实和因愤怒、伤心和悲痛而出现过度换气；②否认阶段，特征为对创伤事件强制性回忆的防御，受害者对创伤性事件的记忆缺损，对创伤事件的线索不予注意并以幻想来抵消创伤性事件的真实性；③强制阶段，特征为高度警觉，过分惊吓，睡眠和梦的障碍，强制性反复出现的与创伤有关的思维内容和迷惑。若这3个阶段未完成，则可出现PTSD。他提出了一个简短的心理动力学治疗模式，治疗是为了发动患者的适应阶段，其目标是否定强制阶段；治疗的有效性取决于对创伤事件的再解释。

认知行为治疗

创伤后应激障碍的认知行为治疗也是来自对焦虑障碍的治疗方式改进。学习理论结合了经典的和操作性条件理论来解释PTSD的形成和保持。认知理论进一步对学习理论作了补充，目的是解释为什么个体感知到威胁与真实的威胁相比更能触发PTSD的症状。个体对创伤性事件的认知方式是认知行为治疗的焦点。附加的干预措施如复写技术训练或独立判断训练，可用来治疗难治性症状或为个体的恐惧和焦虑提供更合适的反应。具体技术可以为暴露疗法。

通过反复的重复暴露于与创伤事件有关的产生恐怖的过程，使个体的焦虑可以成为一种习惯，而焦虑出现之前的触发因素则可能丧失作用。通过认知治疗改善患者否认回避现实的错误行为方式，提高适应能力。治疗时既要尽量消除应激事件的影响，也要注意改造患者不良的个性特征。

应激预防训练

这种方法包括一个教育阶段和一个应对技能阶段。教育阶段使个体认识到治疗的合理性，并在开始治疗时建立信心以及与治疗者的良好关系。应对技能训练包括松弛技术训练、用于抵消负性思维反刍的思维中断技术，及用自我对话叙述法以提高自我评价和自我控制。

再生眼运动脱敏作用（EMDR）

Shapiro近来提出EMDR可作为治疗创伤后应激障碍的新方法。EMDR技术包括睁眼想象暴露于创伤性事件，治疗过程中有与创伤性事件相关的认知和情绪刺激性语言，伴随着持续性的视觉眼跟踪运动。有种假说认为，快速眼扫描运动可以产生一种拮抗恐惧状态，因此具有与系统脱敏中放松练习相对等的作用。

护理

心理护理

①建立良好的护患关系。谈话时，要态度和蔼，注意倾听，提问要扼要，着重当前问题，给予简明的指导。鼓励病人回忆自己心理创伤所致应激障碍和适应障碍发作时的感受和应对方法，接纳病人的焦虑和抑郁感受，并讨论和教会应对应激相关障碍发作的简易方法。

②每天定时接触病人，分析应激相关障碍症状和恶劣心境的原因和危害。使病人认识到对自身病症的过度关心和忧虑无益于恢复健康。用支持性言语帮助病人渡过困境，并且辅导病人有效地应对困难。帮助列出可能解决问题的各种方案，并协助分析各方案的优缺点。当初步获效时，应及时表扬。

安全和生活护理

①提供安静舒适的环境，减少外界刺激。由于应激相关障碍病人富有暗示性，不能将其同症状丰富的病人安排在同一病室，以免增加新症状或使原有症状更顽固。

②应尊重病人，允许保留自己的天地和注意尊重其隐私。

③加强观察和关心病人（但不被病人意识到）。加强不安全因素和危险物品的管理，以便早期发现自杀、自伤或冲动行为的先兆，防患于未然。

④应激相关障碍发作期应耐心喂饭，一时不能进食可稍缓喂饭。对有躯体化症状的病人，应用暗示性言语引导缓慢进食，或分散注意力，避免其全神贯注自己的进食障碍而妨碍进食。同时应在少量进食后，可用没有出现不良反应的事实，鼓励其进食。

⑤对有自理缺陷（如心因性木僵）的病人，做好晨晚间护理，加强饮食护理，必要时可鼻饲饮食，保证其营养的需要，对心因性木僵病人同样要定时翻身，做好皮肤、口腔等护理，防止褥疮，利用病人有暗示性的特点，以暗示言语鼓励其循序渐进地加强自主功能训练。

⑥参加以娱乐性游艺为主的活动，使病人在松弛的环境中分散注意力，避免对疾病过分关注，忘记心身痛苦。

十年涅槃重生，我们都应铭记。

References:

American Psychiatric Association.Diagnostic and statistic manual of mental disorders,4th ed(DSMⅣ)[M].Wash-ington DC:American Psychiatric Association,1994:393.

Newman E,Davis J.Acute intervention for trauma-related problems[J].J Trauma Stress.2008,21(6):501.

Reeves RR.Latest strategies in diagnosis and treat ment of PTSD[J].Med Econ.2008,85(22):42.

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