临床麻醉风险......元芳！你怎么看......

临床麻醉风险......元芳！你怎么看......

临床麻醉的基本任务：是消除手术患者疼痛,为外科手术操作创造良好条件,但必须保障患者围麻醉期安全为前提。

然而,事物总是一分为二的,临床麻醉更是如此。由于麻醉药物的毒副作用与麻醉操作技术的盲探性及有创性,加之患者自身伴有的基础性疾病(如心、脑血管病变等)与相关病理性特点随麻醉用药而异常变化,必然决定了麻醉本身的高风险性及复杂性。

因此,麻醉并发症及不良后果难以避免。但是作为麻醉医师而言，必须高标准严格要求自己,以使麻醉并发症及不良后果的发生率降为最低。

由于临床麻醉专业的特殊性与患者自身的病理生理特点,从而决定了其固有的相关麻醉风险时刻存在,临床纵观麻醉风险,主要来源于以下几方面:

（一）麻醉药特有的毒副作用

将麻醉药物用于人体才能产生麻醉作用,而麻醉药均为毒性药物,应用合理是麻醉药,使用过量甚至相对过量以及出现个体差异,其潜在危害或风险已经具备,即任何麻醉药一旦进入人体,均可对机体重要脏器功能产生不同程度的抑制,尤其可导致神经、呼吸、循环系统功能与体温调节发生改变,甚至造成相关器官功能丧失,严重者可危及生命,这就是麻醉药的毒副作用特点。

1.麻醉对神经系统影响临床无论采取何种麻醉方法,凡麻醉药物均作用于其靶器官即神经系统。

(1)全身麻醉:

①全麻药物通过血液循环，作用于高级中枢神经系统,一旦患者意识消失后,其神经系统所支配的自主保护性功能，也同步被削弱,乃至丧失,患者生命体征必须依赖麻醉医师实施调控与管理;

②全麻药对高级中枢神经系统影响严重程度取决于全麻药的作用特点、用量、浓度与静脉注射速度,以及患者的病理生理功能与个体差异等;

③而全麻术后，则需要患者自身保护性功能予以恢复,只有作用于高级中枢神经系统的全麻药效能完全代谢消失,患者自身保护性功能才能恢复正常。

此外,少数患者全麻术后还存在着潜在的精神运动反应症状,如全麻术后躁动则是其中之一。

(2)椎管内脊神经阻滞:将局麻药注射入硬脊膜外隙阻断椎间孔处的脊神经干或将局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中阻断马尾脊神经根,从而可产生躯体节段性麻醉作用。但临床所用的局麻药均存在神经毒性,其局麻药与神经毒性之间存在浓度、剂量与时间依赖性,即浓度越高、剂量越大、应用时间越长,其神经毒性也越显著。此外,若局麻药经血液或脑脊液透过血-脑屏障过多,则可产生高级中枢神经系统抑制,直接造成意识丧失、呼吸停止、循环虚脱,甚至心搏骤停。

(3)外周神经丛(干)阻滞:局麻药选择性注射至外周神经丛(干)处,可使机体某一区域或某一局部处于麻木或感觉迟钝状态,以便达到相关手术要求,若用药不慎或相对过量而吸收入血增多,则可引起局麻药中毒,出现一系列中毒性神经症状。

2.麻醉对呼吸系统影响：

机体呼吸功能颇为脆弱,通过数十年的临床麻醉观察,无论采取椎管内脊神经阻滞,还是选择全身麻醉,首当其冲受干扰或抑制的则是呼吸功能,有时即使临床常规用药,甚至药物剂量偏少,也有可能使患者的呼吸功能受到抑制,乃至停止。若没有完善的呼吸支持设备和相关器具,就无法建立人工呼吸道和启动人工辅助呼吸,机体常因通气不足或无法通气而缺氧,缺氧显著者可出现严重低氧血症,甚至窒息,一旦处理不及时或难以奏效可导致患者死亡。

3.麻醉对循环系统影响：

临床麻醉用药常引起剂量相关性血压下降,主要对心血管功能的干扰所致的心肌抑制和容量血管扩张,从而造成回心血量降低而心输出量减少,以致机体有效循环血量下降。若麻醉药使用过量,以及患者对麻醉药非常敏感,则有可能引起患者循环功能虚脱,严重者甚至心搏停止。

4.麻醉对体温的影响：

全身麻醉药大多影响位于下丘脑的体温调节中枢,以致干扰体温的自动调节机制,并有不同程度的皮肤血管扩张作用,从而促使体热的散失。在全麻药的作用下,机体又难以调节环境温度的变化所致的体温下降,尤其早产儿、新生儿、婴儿以及高龄患者,由于低龄小儿体温调节功能发育尚不完善,而老年人各器官功能多已退化,麻醉期间很易受各种因素的影响而出现明显的体温降低。

综上所述,无论选择何种麻醉方法或采用何种麻醉用药,其麻醉药的毒副作用均同步存在,致使麻醉期间患者的生命处于“生理功能正常与异常”,乃至“生与死”之间的一种临界状态,很容易因麻醉药的毒副作用而导致并发症或死亡。故麻醉期间患者基础生命的维持完全依赖麻醉医师的正确调控和管理。因此,可以说麻醉医师只有使用麻醉药合理、得当,才可称之为临床麻醉,若用药不当或失误,则使麻醉药变为剧毒药。总之,临床上无论选择何种麻醉方法或麻醉用药,务必严加注意和防范其毒副作用。

（二）临床应用麻醉药非直观性

麻醉医师无论选择全麻药,还是采用局麻药,其药物注入患者体内多少剂量才算达到合理或理想标准,以及机体吸收、分布后怎样发挥作用,其麻醉药效能、维持时间与负面影响的关系,乃至手术完毕患者体内麻醉药残留多少等一系列问题,麻醉医师均看不见、不清楚,属于非直观性实施,而且个体用药无法合理性量化(因存在个体差异),很难达到理想,只能凭临床经验。

另一方面,尽管麻醉医师熟悉每一种麻醉药的常规用量、极量与中毒量,但有些患者对麻醉药的敏感性存在显著差异,即使按常规用量(公斤/体重)的1/2,甚至1/3计算给药,年老体弱患者及新生儿、婴幼儿仍可能导致用量过多或相对过量,尤其是复合性用药。

此外,虽麻醉药物临床常规用量是由体重决定,但体重与最大血药浓度之间并无明显相关性,从而使得mg/kg的用药剂量计算方式显得很不科学,一旦遭遇特殊患者或高敏反应者,直接造成机体血流动力学急剧下降,呼吸功能严重抑制,有时处理颇为棘手,故容易引起并发症,甚至导致不良后果。

如手术台上面对同一患者,手术医师是同机体的宏观打交道(如某块组织或某一器官),即持刀逐层切割,操作看得见、摸得着,只要解剖结构关系清楚,避开大血管与神经走向,加之稍有操作技巧,其手术实施则完美,手术完成则顺利。而麻醉医师则是同机体的微观打交道(如全麻药作用高级神经中枢系统靶器官或局麻药作用于外周神经组织),其药物在体内怎样发挥麻醉作用,如何产生毒副影响,宏观条件下看不见(不能直观)、摸不着、不清楚。因此,非直观条件下很难做到麻醉用药个体化,所以潜在的麻醉风险可随时发生,尤其出现突发性异常症状(如意外),既难以预料,又无法提前防范,一旦发生,有些可以补救,有些则难以奏效,以致造成并发症或不良后果。

（三）麻醉操作技术大都为盲探性和有创性

除麻醉用药外,临床麻醉还担负着相关操作,而大多操作均为盲探性和有创性。众所周知,盲探性操作就容易偏离方向,而有创性实施必然容易造成机体组织、器官的损伤。

1.椎管内脊神经阻滞：

该麻醉方法的前期工作是椎管内穿刺,而穿刺本身既是盲探性(非直观性)操作,又是有创性(创伤性)实施,穿刺期间除背部皮肤看得见、摸得清外,穿刺针透过椎间隙沿途的棘上韧带、棘间韧带与黄韧带,以及穿刺针尖进入硬脊膜外隙或蛛网膜下腔均为盲探性,穿刺途径准确与否全靠个人经验和手触感觉,穿刺针尖是否损伤血管、脊神经、脊髓无客观指标,只有出现回血或当患者引起神经刺激症状(如触电样双下肢抽动)与不适,以及功能障碍时(如头痛、头晕、腿麻、腿痛、行走困难,甚至截瘫等),才能得知并发症发生。

2.外周神经丛(干)阻滞：

如臂神经丛分布于颈部和锁骨上组织深部的动、静脉周围,并与胸腔邻近,其操作类似于椎管内穿刺,同样属盲探和有创性操作,必然存在潜在的相关并发症与意外,如损伤膈神经或引起喉返神经麻痹,可出现胸闷、呼吸困难、声音嘶哑,严重者可引起气胸、血肿或血胸等。

3.中心静脉穿刺与置管：

血流动力学监测是临床麻醉中的重要一环,该技术需要深部静脉穿刺与置管,即经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉,并将专用导管置入该静脉内,整个操作既是盲探性,又是有创性,一旦穿刺失误或误穿动脉,以及管理不当,则会造成并发症发生,如出血、血肿、血栓、感染、气胸、血胸、空气栓塞等,严重者甚至致命。

4.气管內插管操作：

气管内插管须借助喉镜经口腔直视下进行,也可经鼻腔盲探下实施,由于少数患者可存在着上呼吸道解剖结构的异常,加之管状视野中操作(上呼吸道)容易出现视差错觉,操作期间喉镜或气管导管均有可能引起上呼吸道损伤。实际临床上由喉镜显露声门与气管内插管引发的相关并发症屡见不鲜,如牙齿脱落、声音嘶哑、杓状软骨脱位,以及口腔及鼻腔黏膜组织损伤岀血等。此外,气管导管插人气管内过深,其管尖易进人一侧支气管,插管过浅易引起脱出声门,稍有失误还易将导管误插食管内,从而造成如缺氧、二氧化碳蓄积、低氧血症、肺不张,严重者甚至导致窒息死亡等。

（四）基层医院麻醉相关设备及监测手段匮乏

内区县、乡镇、厂矿等二级以下能开展基本外科手术的医院占有相当比例,经粗略调查统计,多数此类医院“硬件”条件一般,虽具有实施麻醉的基本设备、仪器(麻醉机、监护仪等),但一些应有的设备、仪器尚不具备(如呼吸机、呼气末二氧化碳监测、血气分析仪等),甚至有的基层医院其医疗条件仍很简陋,其简易的麻醉机还不能正常使用,更谈不上基本监护设备(如心电监护仪、脉搏血氧饱和度仪等)的购置问题,手术患者只能依靠，麻醉医师选择硬脊膜外隙脊神经干阻滞或外周神经阻滞,且应用台式血压计和听诊器人工间断测量血压,并手触患者表浅动脉测试脉搏,一旦患者呼吸功能异常,只有采取鼻导管吸氧方式供氧。

此外,这类最基层医院其麻醉用药也相当贫乏,甚至抢救所用的血管活性药物也只有多巴胺、肾上腺素和麻黄碱。就是在连面罩供氧都困难的条件和环境下实施了一例又一例的手术,尽管这些手术并非疑难复杂(大多为阑尾切除与骨科四肢较小手术等),但存在着严重的医疗隐患,通常不发生生命危象则是侥幸,一旦发生抢救既困难,又难以奏效。

此外,有些最基层医疗单位，其手术患者隔三差五做一例,单位决策人大都只关心医院整体规划,而对麻醉医师必备的麻醉器具设备的购置往往缺乏重视,甚至仅有的“破旧”器具、设备也不加以维修、维护,以致使用期间时常存在故障或出现失灵,当出现病情危急时,所用的器具、设备不能发挥应有效能,致使麻醉医师抢救处理相当被动,惊险场面时有发生,在这种环境下工作的麻醉医师其压力可想而知其手术患者麻醉安全怎能保障。

（五）患者自身病理生理特点与麻醉药的毒副作用叠加

除临床麻醉本身风险外,还来自患者自身的病理生理特点,当患者重要脏器处于异常状态或生理功能下降时,给予患者实施麻醉其风险往往容易显现出来。

1.年龄问题：

接受麻醉与手术的患者其年龄各异,尤其小儿(如新生儿、婴儿及幼儿等和老年患者(70岁以上者)都属麻醉高风险群体,前者(如小儿)主要因生理功能尚未发育健全,特别呼吸系统功能脆弱,麻醉期间容易引起缺氧、低氧血症,乃至窒息。而后者(如老年人)各脏器功能大都处于退行性改变,通常大都存在心血管功能的降低或异常(高血压、冠心病等),而麻醉药的毒副作用则主要干扰、抑制呼吸系统与心血管功能。因此,围麻醉期小儿和老年患者更容易发生与麻醉有关的并发症或出现不测。

2.手术病情特点：

一般情况下，患者的异常症状及病情的严重程度与麻醉风险成正比,即病情越严重且越复杂的患者，通常对麻醉与手术的耐受能力也越差,其麻醉并发症发生率相对也高。

3.呼吸系统病变：

如慢性阻塞性肺部疾病患者,其小呼吸道阻力呈弥漫性增高,有效呼吸面积减少,功能残气量增加,肺泡通气/血流比值失调,患者麻醉术中易引发低氧血症及高碳酸血症。

而支气管哮喘则是另一种常见的呼吸系统过敏性疾病,其呼吸道敏感性显著增高,麻醉期间容易诱发细小支气管平滑肌痉挛性收缩。此外,伴有呼吸系统疾病的高龄患者与长期吸烟者其机体氧贮备以及对缺氧的耐受力显著下降,围麻醉期容易引发缺氧和二氧化碳蓄积。

4.心血管疾病在非心脏手术患者中,循环系统常见疾病有高血压、冠心病、心律失常及心功能不全等,而麻醉刺激与手术创伤很容易激发上述病情加重,甚至导致并发症或意外发生。

5.肝、肾功能不良患者肝、肾功能不良可直接影响麻醉药物在体内的代谢、排泄,从而容易增加麻醉药物的毒副作用,最常见者为术后患者苏醒明显延迟。手术结束了......而你却“睡不醒”......

6.呼吸道解剖结构异常或病灶阻塞：

呼吸道是吸入空气和呼出二氧化碳的重要通道,呼吸道是否通畅，直接关系到机体能否充分得到，外界氧的摄入和顺利排除体内代谢的二氧化碳,直接关系到患者的生命安危,若患者存在下列问题则容易引起相关并发症或呼吸危象。

(1)上呼吸道周边骨骼支架异常:如颞颌关节强直(张口困难)、小下颌(下颌发育不良)、上颌前突、颈椎强直等患者全麻诱导后除可引起上呼吸道通气不畅外,还可导致人工呼吸道难以建立(如气管插管困难等)“与众不同”的相貌，可能存在致命的因素......“困难气道的评估”

(2)上呼吸道软组织异常:如舌体肥厚、扁桃体与腺样体肥大、软腭增厚、会厌软骨软化下垂等,均可增加口咽腔狭窄,通常这些患者其外观看似正常,一旦全麻药注入体内后,可出现舌体后坠、咽腔软组织松弛下垂,促使咽喉腔更加缩窄,必然引起上呼吸道通气不畅或梗阻,从而易导致机体缺氧,甚至发生低氧血症和高碳酸血症。麻醉入睡后，最能“惹事”的器官.....哈~哈~竟然是自己的“舌头”

(3)呼吸道占位性病变:如巨大会厌囊肿、咽腔肿物、喉乳头状瘤、气管肿瘤等均可占据和阻塞呼吸道,而甲状腺肿大、颈部巨大肿瘤等病灶则可压迫呼吸道,致使呼吸道狭窄,从而直接造成通气受阻,甚至无法通气。故存在上述呼吸道解剖结构异常或病灶阻塞患者,麻醉诱导后可明显加重呼吸道管理困难,严重者可发生呼吸危象而导致窒息。

7.其他

①患者胃肠道呕吐物反流误吸是引起临床死亡的常见原因之一,目前麻醉医师没有任何理想方法，可以保障饱胃患者避免发生呕吐与误吸,尤其对于急诊手术治疗的饱胃患者,选择任何麻醉方法都有可能引起胃肠道内容物反流及误吸的危险;为啥？你在麻醉前吃饭......你就有可能：再也没有机会吃饭了.......

②病理性肥胖患者肺容量相对减少,潮气量也存在下降,麻醉期间或麻醉术后很易发生肺泡气体交换功能障碍而出现低氧血症;

③接受手术治疗的患者其病情各异,甚至伴有多种合并症,年龄可以从出生几小时的新生儿到百岁以上老人,手术操作部位几乎涉及到全身的各个脏器和系统,以往的手术禁区不断深入,手术难度也明显增加,因此,麻醉危险性和麻醉医师所承担的风险不言而喻。

此外,国、内外出版的麻醉专著或杂志时常刊载相关并发症及麻醉意外案例,或定期举办的麻醉学术会议报告有关各种意外及并发症等,其目的就是告诫同行从中吸取教训,增强防范意识,提高处理突发性异常症状和麻醉危象的能力。

（六）基层医院麻醉专业技术相对欠佳与临床经验不足

临床麻醉作为临床医学重要学科之一,从某种意义或角度上讲,实践机会越多,就越早的占有和积累经验,不论是直接的或是间接的。然而,临床麻醉实践越少,不可避免的存在操作技术的欠佳和临床经验的不足,也难免会出现鉴别、判断上的偏差,认识及理解上的缺陷,以及预防与处理上的不足,乃至失误,从而造成不能及时发现患者早期的异常症状,一旦病情发展导致麻醉危象出现,再予以处理,往往显得非常被动,甚至难以奏效。

1.基础知识欠扎实：众所周知,理论指导实践、实践丰富理论,临床麻醉质量的优劣很大程度上取决于基础知识的扎实程度,若通常没有坚实的基础医学知识,往往对病情的认识、判断与处理易岀现偏差,容易导致麻醉方法的选择或麻醉用药欠合理,甚至失误而造成并发症发生。

2.临床技能不熟练：刚走向临床工作的初学者或未经专业化培训的年轻医师,其临床操作技术有待于逐渐成熟与完善,这期间容易因各种原因而出现失误,往往失误后面紧跟着的则是误治或误处理。因此,刚走上临床工作的年轻医师务必谦虚、谨慎,遇到问题及时向上级医师请教、咨询,防止贸然或盲目行事导致出现不测而追悔莫及。

3.麻醉判断能力失误：无论麻醉医师的基础知识、技术能力、专业培训如何,都有可能做出错误的决定或出现操作性失误,这些人为因素不可能完全彻底消除,而重要的是怎样减少或降低这些隐患性人为因素。

①如对术前、术中病情估计不足或判断错误,尤其对麻醉的危险性认识不够全面或掉以轻心,一旦实施麻醉后患者出现异常症状或麻醉危象,往往不知如何进行处理,容易手忙脚乱、处理不到位,甚至处理失误而引起严重不良后果;

②对于手术患者,麻醉医师原先选择的麻醉方案其主观意图是好的或是相对合理的,但在实际操作期间仍有可能出现意料不到的问题,如全麻诱导后才发现患者上呼吸道解剖结构异常,以致造成气管插管失败或上呼吸道管理困难;

③患者手术有大小之分,而麻醉则无大小之别,任何一种手术与任何项刺激性检查,无论所采用的麻醉方法简单或复杂,其危险性和意外情况的发生概率基本是一致的,甚至对小手术的麻醉若不予重视,往往更容易出现麻醉险情,甚至造成患者死亡,此类现象并非罕见;

④临床麻醉中突发异常症状，有时是难以预料和防范的,例如长时间的手术患者其麻醉药虽已终止使用,但体内的麻醉药与肌松药还可能存在着残留作用,患者重要生理功能有可能尚未完全恢复正常,加之手术本身的直接创伤,往往造成呼吸功能降低或(和)循环功能稳定性差,以及其他相关情况出现,若忽视这些问题,难免发生不测,甚至酿成严重不良后果。

（七）麻醉医师基本素质问题

1.责任心不强：当全麻患者处于神志与感觉消失或围麻醉期患者出现呼吸暂停或无呼吸状态,此时患者已完全失去了自身能力的保护,其生命体征则必须由麻醉医师进行监测、调控与管理,若麻醉医师责任心不强、观察不周、判断失误、擅离职守、疲劳工作,特别发生问题时不在患者身边,从而贻误处理时机,其结果轻者引发险情或导致并发症发生,重者直接危及患者生命,甚至造成死亡。总结临床麻醉教训,许多麻醉异常症状或危象是由手术医生或手术护士先发现的,而理应负责保障患者安全的麻醉医师甚至患者的呼吸心搏停止仍浑然不知,这显然不能用技术不佳或缺乏临床经验来解释。

2.工作粗心大意：实施麻醉前忽略了必要的工作检查。如当麻醉准备工作不足或不熟悉仪器设备与工作环境就急于实施麻醉,一旦患者出现异常症状,甚至引发麻醉危象,往往因准备不足而导致抢救与处理非常被动,此时再稍有失误,就可能酿成严重不良后果。

3.过分自信：如硬脊膜外隙脊神经干阻滞或外周神经阻滞效果欠佳而影响手术操作,往往需要补充措施,而此时过分依赖氯胺酮或应用地西泮(安定)以及快速注射丙泊酚,当该类药物注入患者体内后,如患者对药物敏感而出现呼吸异常,甚至呼吸停止,临床处理措施首选面罩供氧辅助呼吸或加压通气,若效果不佳则需进行人工呼吸道的建立(气管插管),一旦出现气管插管困难乃至上呼吸道管理困难,且继续自行处理则难以奏效,又过于“爱面子”而不寻求其他医师的帮助,当呼吸异常而演变为呼吸功能危象(窒息)时,再予以处理往往非常棘手,甚至抢救失败。