正文共2385字 ，预计阅读时间：6分钟
众所周知，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合都属于基本医保。
截止到去年底，我国 13.5亿人拥有基本医疗保险，参保覆盖面稳定在95%以上，几乎是人手一份。
作为国家全民医保体系，医保具有的低费率、广覆盖的优点。
不分职业，不限健康状况、投保年龄宽泛，几乎无门槛，还能终身续保。
医保基本没有等待期，一般当月就能生效。如果中途断缴超过三个月，要连续缴纳半年后才能再使用。
医保是国家给的普惠福利，是我们生病、住院后最基本的医疗保障。我也是一直建议：无论男女老少，医保都是首要的，而且尽量不要中断缴费。
既然这么好，是不是有医保就万事大吉呢？
如果你这么认为，先要恭喜你了，一直挺健康吧。
若有大病或长期慢性病，在报销时，就会发现，总有些费用报不了，而且占比还不少。
医保的局限
很多人不知道，医保其实是保而不包：起付线下不报，封顶线上不报，用药范围外不报、报销比例外不报、部分异地就医不报。
医保的报销公式:
可报销的费用=（治疗总费用-起付线-自费部分-超上限的部分）*报销比例
高不成、低不就，没有100%
以北京市医保报销为例
北京医保分为：城镇职工医保和城乡居民医保2种。
详细说一下城镇职工医保的报销。
城镇职工门诊的报销
1.起付标准：一个医疗保险年度内(1月1日至12月31日)，累计金额1800元为起付线;
2.支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内(1月1日至12月31日)，累计最高支付限额为2万。
城镇职工住院报销
1.起付标准：一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后均为650元;
2.报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算;
3.支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额40万元，共50万元。
城乡居民医保的报销
从表中可以看出，医院等级越高，报销比例越低，自付比例越高。
仅仅看报销比例，是不是还挺满意？
请往下看：
指定机构内，才报销
“两定点”：仅限定点医疗机构就诊和定点零售药店购药。
私立医院、绝大部分公立医院的特需部和国际部、大陆地区之外治疗都不在报销范围。
如果是异地就医，手续相对麻烦。需要先去参保地的医保经办部门办理异地就医登记备案手续；
如果参保地与就医地实现医保联网结算，医保卡可直接使用，否则需要先垫付，再回参保地报销。
如果未办理备案，异地就医报销比例可能下降30%。
目录外，报不了
“三目录”：在规定目录内才报销。
“三目录”包括基本医疗保险药品目录（中药、西药各种药）、诊疗项目目录（检查费、手术费）、医疗服务设施目录（床位费之类）。
每个目录又细分为甲、乙、丙不同细分目录。
例如药品的分类如下：
1、甲类药品是临床治疗必须的，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的。100%报销，由国家统一制定的，各地市不允许调整；
2、乙类药品是可供临床治疗选择的，疗效好，同类药品中价格比甲类要高；部分报销，乙类药品是由国家制定，各地市可以适当调整；
3、丙类药品不是临床治疗必须的，例如保健品；或者是国外进口的先进治疗药物，例如最新的抗癌药等，这类药品价格最高，100%自费。
国家药品监督管理局，最新数据显示国内批准销售的药品一共169491种，国产药品种类有165405种,进口药4086种。
《药品目录》中，西药部分 1279 个，中成药 1316 个，协议期内谈判药品部分 48 个，共计 2643 个，所以医保药品目录内仅占市面上药品量的1.6%。
西药甲类药品 398 个，中成药甲类药品 242 个，共计640个甲类药品能全额报销，其余2003个乙类药品；98.4%的药品属于丙类药，包含了绝大部分的大病进口药、特效药。
2020年实施的新医保目录，列入了128种抗癌药物，大大降低了药物费用。治疗肺癌的奥希替尼，价格大幅降低71%；治疗乳腺癌的赫赛汀，2018年以前2万四千元一针，现在降到5500元一针，属于乙类药物，报销比例在70%左右。一个疗程12-14针，大概需自付2万元左右。
高价药，得自费
虽然有的药品在医保目录内，但仍然很难买到。这是由于药占比和医保配额。
什么是药占比？
药占比指的是药费占总医疗费用的比例。根据国家卫计委要求，这个比例应该在30%以下，如果超标，就有可能造成医院亏损，医生也会被扣罚工资奖金。因此医生在开药的时候会受到“药占比”考核的影响。
什么是医疗配额？
由于国家对医保的投入总额有限，分配给各医院的医保配额就有上限，部分病人昂贵药用得多，就会挤占其他病人的医保使用配额，需要进行限制。于是就造成了高价药（如抗癌药品）即使进入医保范围，也不一定买得到。
如果在药品在医院买不到，就只能自费去外面买，也就是大家常说的外购药。
对于发病率高达72.18%的癌症来说，大部分需要的治疗或康复药品及器材都需要自费。
再加上床位费、膳食费、护理费等，在三四线城市，治疗癌症的花费在30-50万不等，一二线城市则由于医疗资源发达，治疗费用平均为50-100万，上不封顶。
对于许多家庭来说，都是巨大的经济负担。
商业保险是有力补充
为应对医保以上诸多限制，可购买商业医疗险和重疾险做为补充，特别是商业医疗险，能最大限度地减轻大病医疗费用对家庭造成的影响。
商业医疗险主要5个优点：
1）保费低：一年最低几百块就能搞定。
2）保障高：保障额度基本都是百万打底。
3）保障范围广：大病、小病、意外事故全覆盖。
4）打破医保报销范围的局限：不受医保目录用药和疾病治疗手段的限制，医保外自费项目，也能补充报销。
5）报销比例高：一般来说，通过商业保险的配置，能做到医疗费用最高100%报销。
总的来说，医保广覆盖、低保障就像是救济粮，每人能来一份，勉强填肚子；想要吃得饱、吃得好还得靠自力更生，买商业医疗险。
- END -
【西欢保】微信公众号往期回顾，喜欢的请关注哦
网友评论