又是一个普通的工作日，查完房稍事休息，我正在坐在电脑前研究着那些我还不太明白的病历。
“陆师兄，收新病人了。你来看一下吧。”小师妹进来对我说。
快速来到患者床旁，我一边听着一线医生向我汇报病史，一般翻看着患者院外的就诊资料：
患者李XX，M/31岁，因头昏7天入院。7+天前，患者无明显诱因突发头昏，无明显头痛、视物模糊、恶心、呕吐，无眩晕，无肢体活动障碍，无晕厥、黑曚，立即于县医院急诊科测血压190/？mmHg，行心电图提示：窦律，V4-V6稍降低0.05mv，肾功能：肌酐 122.1mmol/L、K 3.28mmol/L，血淀粉酶、脂肪酶正常，心脏、腹部、腹主动脉和肾血管彩超未见明显异常，头颅CT未见明确异常，上腹部CT：上腹部内脏器官未见明显异常，收治入院，监测血压最高198/？mmHg，予硝酸甘油降压治疗后，血压逐步控制在140/90mmHg，患者为求进一步诊治，转入我院。
既往体健。患者每年定期体检均未发现血压升高。1月前，患者再次体健血压128/78mmHg。
我快速简单的查体：查体：T 36.5℃ P 78次/分 R 18 次/分 BP 175/103mmHg。 神清合作，对答切题。巩膜无黄染，全身皮肤黏膜未见明显瘀血、瘀斑，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音有力，A2=P2，心律齐，心率78次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部饱满，无压痛、反跳痛、肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。
回到办公室，我准备考考这个一贯聪明好学的小师妹：“你来总结一下这个患者的病史特点，分析下初步诊断。”
师妹略一思考，旋即答道：“青年男性，既往无高血压病史，以突发持续性高血压为主要表现，血压高达198/？mmHg，伴明显头昏，无视物模糊、呕吐、大汗、苍白、血尿、水肿等表现。外院肾功轻度异常，尿常规未见异常。初步诊断考虑高血压急症。
病因方面，考虑患者年轻，首先考虑继发性高血压。最常见的是肾性高血压和肾血管性高血压，患者肾功能轻度异常，肾性高血压可能性大。
再有就是要考虑内分泌性高血压，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和库欣综合征等，相关的激素要予以筛查。
再有就是呼吸睡眠暂停低通气综合征、主动脉缩窄等，目前支持点不多，先不考虑。”
我听了，不住点头，继续给她增加难度：“你的分析思路只是针对一般情况下的中青年高血压患者，这个患者有个非常突出的特点--急起高血压，而且是严重高血压，这样的血压可是不多见的，根据这个特点你能再进一步缩小鉴别诊断的范围吗？”
师妹挠挠头，吐吐舌头，做为难状。
我见状继续说到：“急起严重高血压不多见，病因多为急性肾衰竭、急性左心衰、嗜铬细胞瘤，还有就是急性肾动脉栓塞。结合患者的临床表现和目前已有的检查，不排除嗜铬细胞瘤。急性肾动脉栓塞也还不能轻易排除，毕竟肾血管彩超有时候会有一定的假阴性率，所以我觉得有必要把肾动脉CTA再完善一下。”
这下轮着师妹不住点头了：“这么分析来看，患者就能少做不少检查”。
很快结果就回来了。腹部CT显示：肾动脉CTA显示右肾动脉主干栓塞。双侧肾上腺未见显著异常。
肾动脉CTA：左：同一扫描层面，患者左肾皮质已显影，右侧肾皮质未显影。右：患者右肾动脉主干大部栓塞，仅遗留肾下级少量血供（白箭）
看到这个结果，师妹显得很兴奋，小丫头毕竟头一次见这一类病人。
但是，等一下，患者的肾动脉为什么会闭塞？
师妹又一次陷入沉默。
“我们先来看看这是个栓塞还是血栓。”
“应该是栓塞，因为患者是急性起病。血栓栓塞的话病程应该比较迁延，虽然原位的粥样硬化斑块破裂会导致急性血栓事件，但是患者年轻，没什么危险因素，这个不支持动脉粥样硬化斑块破裂。”
我点点头，继续问：“如果是栓塞，栓子哪里来的？”
“体循环栓塞半数以上为心源性，尤其是房颤导致的血栓脱落最为常见。但是患者的入院心电图是窦性心律呢。”
“这个患者入院检查没有发现房颤，但不排除阵发性房颤的可能。另外，外院的彩超虽未见房间隔缺损，但也不排除房间隔较小以致遗漏的可能，需要复查经食道超声明确一下，也可以顺便看一下左心房有没有血栓。”
第二天，师妹就又兴奋的冲进我的办公室：“师兄，你又说对了，holter发现了阵发性房颤。”
至此，经过一步步的抽丝剥茧，患者突发严重高血压的元凶终于被锁定。
比较遗憾的是，患者来我院时距发病已超过2周，考虑右肾大部已梗死，无法挽救，且患者血压目前容易控制，没有闪烁性肺水肿、严重肾功能不全等，没有植入动脉支架的指征。予患者加用华法林抗凝治疗后，患者出院。患者长期口服拜新同30mg qd，随访患者血压控制达标。
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