有一天，有这么一个病人来了。
这是一个62岁的老年男性，主因“双下肢无力18年”来住院治疗。
患者缘于18年前受凉后逐渐出现双下肢无力，平地上行走尚可，上下楼梯、蹲下起身时稍费力，偶有向右摔倒（数年1次至1年2次），受凉后自觉症状加重，保暖后或天气较热时好转，此后症状逐渐加重，上下楼梯需扶栏杆，蹲下无法起立，自觉走路速度变慢，无翻身、转身困难，无冻结步态，无肢体抖动，无智能减退、小便障碍，2年前至今自觉症状无明显加重，为求进一步诊治来我院。
病人在门诊就诊时做了头颅MRI，来看一看片子：
头颅MRI提示：“1.双侧额、顶叶、双侧半卵圆中心区、双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变；2.幕上脑室积水，多考虑交通性脑积水；胼胝体后部较纤细；3.副鼻窦炎”。
对比一个没有脑积水的片子看看：
图片来源于网络
在我看来，这两个头颅MRI片子上脑室的区别，就如同……
……这丰满的眉毛和这眯眯的眼睛之间的区别。
啧啧，我病人这脑积水，实在是挺严重的。
病人的腰椎MRI提示“腰椎退行性改变：腰椎骨质疏松、骨质增生。腰3-骶1椎间盘轻度膨出。腰4/5、腰5/骶1双侧黄韧带增厚”，神经电生理提示“所检双下肢神经及F波未见明显，其他还有些检查结果，就不赘述了。
当天这个病人来住院的时候已经很晚了，所以我只是粗略地查了个体，查体提示：
高级神经功能如记忆力、计算力稍下降，双上肢近端肌力5级，远端肌力4+级，双下肢肌力4-级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增高，右侧为著，双上肢腱反射对称活跃，双侧膝腱反射对称明显活跃，双侧跟腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，右侧跖反射中性，左侧巴氏征未引出。
我的心里有点疑惑：为何病史18年，到18年后的今天才来就诊？病人说其实近几年症状并没有加重，只是想来详细检查一下，一查头颅便查出了这个问题。
考虑正常颅压脑积水？反复询问病史，18年了，智能下降并不是很明显，小便没有障碍，好像跟之前见到的一些病例不一样呀？很多正常颅压脑积水的病人智能下降和小便障碍十分明显，虽然这些症状不一定同时存在，但发生率也是相当高的，要不然人们也就不会总结出正常颅压脑积水三联征了（痴呆（进行性智能衰退）+共济失调步态+尿失禁）。看来下一步就是腰穿，做脑池核素扫描，blahblahblah……
第二天早上教授查房，给病人查体的时候，发现双上肢Hoffmann征是非常明显的阳性，于是让先做颈椎MRI看看，腰穿不着急做。
这时，我向自己连问了三个问题：
我是谁？
我在哪儿？
我昨天查体的时候都查了些啥玩意儿？
噗……
当时，我为什么漏查了双上肢的病理征！而且，双下肢腱反射亢进、踝阵挛阳性，我居然也没有多想。
结果，颈椎MRI结果出来了：
既在意料之外，又在情理之中
果真病人有严重的颈椎病，怪不得双上肢病理征阳性！
此时，真相大白，这病人就是个椎管狭窄引起的梗阻性脑积水，用赵本山的话讲：“下面不通，这是把上面憋大了！”
得嘞，您呐~腰穿也不必做了，病人直接到骨科做手术去了。
这就是一个基于查体而避免漏诊误诊的典型案例，令我印象深刻。
病理反射的出现是锥体束损害的证据，说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能。
那么，如何由病理征的位置判断脊髓损伤的节段？（以下均已脊髓横贯性损伤举例）
举个例子——脊髓颈膨大相关节段的横贯性损伤
损害了管理上肢的前角运动细胞（下运动神经元）；
损害了皮质脊髓束（上运动神经元）；
颈膨大是上肢的下运动神经元（脊髓前角运动神经元）的地方，损伤后即反射弧断了，无法完成反射，软瘫。而下肢的下运动神经元在腰膨大，反射弧完整，此时中枢失去了平时正常时对下运动神经元的抑制，因此表现为下肢亢奋痉挛了（腱反射亢进，病理征阳性）。
平时受上面锥体束抑制的下运动神经元
失去上面锥体束抑制的下运动神经元
有句老话说的好：“山中无老虎，猴子称霸王。”说的就是这个道理。
回到本文开头的那个病人，因为颈髓受损（节段较高），因此出现了四肢的病理征（双上肢Hoffmann征阳性，双下肢踝阵挛阳性）；反过来想，如果查体发现了四肢病理征阳性，那么受损的层面就要考虑颈椎及以上的部位了。
下图是不同节段脊髓横贯性损伤的情况之中，四肢软瘫和硬瘫的表现（软瘫——下运动神经元受损，无病理征，硬瘫——上运动神经元受损，有病理征），制图不易，敬请惠存：
或许你会喜欢下面这个简图：
当然，这个例子也再一次证明了：详细而准确的查体是非常重要的！
参考书目：
《Duus神经系统疾病定位诊断学－解剖、生理、临床(第八版)》
《神经病学》（第7版）
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