治得了的病，回不了的家——精神病人无法承受之痛

治得了的病，回不了的家——精神病人无法承受之痛

  精神病(psychosis)指严重的心理障碍，在各种致病因素的作用下，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；患者往往无法正常的学习、工作、生活、；其动作行为难以被一般人理解；甚至在病态心理的支配下，可能产生自杀或攻击、伤害他人的动作和行为。以往很长一段时期，当“精神病”、“精神病患者”、“精神病院”这些词汇组合在一起的时候，很多人自然而然地会联想到“伤人、毁物”、“恐怖”、“阴森”等标签。近几年来，随着政府对精神卫生工作的逐步重视，社会大众对精神病的认知和了解程度有所提高，特别是随着《中华人民共和国精神卫生法》的颁布实施和医保政策的不断完善，以及各地重性精神病管理制度的相继出台，精神病患者的就医、治疗、康复相比以前有了很大的改观，很多患者在疾病急性期丧失自知力，自己拒绝到医院就诊和治疗的情况下，在卫生、民政、公安、综治等部门的配合下都能被及时送到精神卫生防治机构进行正规的治疗，这一方面保证了患者治疗的及时性，同时也对社会的安全稳定有十分重要的意义，但是，从另一个角度来看，有相当一部分患者被长期滞留在医院，精神病患者的出院以及回归社会问题日益突出，已经成为精神病管理中一个新的“痛点”。

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一、现状

病人：我想回家

  小强是一个36岁的精神分裂症患者，三年前发病时在幻听的支配下打伤了同村的村民，被公安机关强制送入医院，经过一段时间的治疗，他的精神症状已经基本消除，而且恢复了自知力。“那段日子简直像一场噩梦……”谈到自己的病情，小强总是会说，“清醒过来以后，我自己也感到十分内疚，总想着要补偿对方”，病情稳定后，小强见到医生问得最多的就是“我什么时候能够出院？”其实，按照医学标准，小强的病情早已稳定，而且已经达到了出院标准，只要出院后继续服药治疗，定期到门诊复诊就可以了，但小强的家人担心他出院后病情复发再次伤人，所以迟迟不愿接他出院回家，来医院探视的时候总是对他说：再等等、再等等……，这一等，就等了三年。

  老李是恢复高考后的第一届大学生，刚毕业分配进厂就得了精神分裂症，父母都不在身边的他是由单位送进医院住院的，从入院后就一直没有能够出院，已经快60的他一直没有成家，父母也相继过世，原来的厂经过改制现在也已经不存在了，好在当年厂里为他办了医保，现在只有改制后的集团公司离退办工作人员会在每年春节到医院来看望他一下，谈到出院，老李只是笑着摇摇头，然后茫然地看着窗外。

  张女士患的是“癫痫所致精神障碍”，住院已经快10年了，当年因为癫痫反复发作导致出现精神障碍，总是能在饭菜里闻到怪味，还凭空听到有人在和自己对话，而且坚信是家里人要害自己，在自己的饭菜里“下毒”，因此每次发病都要把家里的东西摔得稀烂，还多次打骂父母及姐姐，家人反复多次将她送进医院，刚开始，每次好转后也及时来医院接她出院，但出院后不久张女士就拒绝服药，于是过不了多久病情又再次复发，摔东西、打人，最后，家里人也怕了，索性将她送入医院后就再也不提出院的事了，现在父母已经过世，姐姐也快60了，每年都会来医院看望她几次，说到出院，张女士无奈地说“想出，也不想出。出了院我连住处都没有，虽然社区有低保，但住院那么长时间了，一些基本的生活和生存的技能都没有了，姐姐年纪也大了，再过几年谁来照顾我……”

  像这样的患者在各个精神病医院都有很多，还有的是先天智力有残疾，在流浪乞讨的过程中群众报警由公安机关送入医院的，这些患者大多说不清自己的家庭情况；还有的是犯病时打伤了人，经过精神病司法鉴定，法院判决进行强制医疗的，这部分患者在病情稳定后家属倒是有接患者出院的意愿，但当地村民（居民）坚决不同意患者回家而只有长期滞留医院。

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医生：我们也很无奈

  根据我国《精神卫生法》规定，“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续”但在具体实践中，对于病情稳定，达到出院标准的病人，医生也只能履行告知义务，反复告知患者家属患者目前的情况，建议家属来为病人办理出院手续，而对于家属执意不肯办理的，医院也不敢冒然让患者自己办理出院手续，“万一出院后病人病情复发又伤了人怎么办”“家属不来接，病人出院后其本人出现安全问题谁负责”这是大多数医院和医生共同的担心。

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医院：住院患者长期滞留医院已经成为一个亟待解决的现实问题。

  为进一步了解各医疗机构精神病患者长期滞留医院的基本情况，笔者在网上利用问卷调查软件对全国范围内精神卫生机构住院病人长期滞留问题进行了一个概况调查。全国50余家精神卫生诊疗机构的154名精神科执业医师和护士填写了问卷。从调查结果看，住院患者长期滞留医院问题在精神卫生专科医院和综合医院精神科均有存在，精神卫生专科医院尤为严重；滞留时间最长的60余年，最短的2年，滞留医院时长中位数为21.37±0.87年；在滞留病人的性别方面，63.2%的受访者认为滞留病人中男性病人占多数，2.7%的受访者认为女性病人占多数，34.2%的受访者认为没有性别差异;长期滞留医院的原因：88.3%的受访者认为是“患者的病情已经平稳了，但家属不肯来接病人出院”，其他滞留原因依次为：“住院时间太长，已经找不到监护人了（52.6%）”“家属愿意接但社区其他居民或村民担心患者再次发病，不同意患者回归社区（31.8%）”“强制医疗患者，法院没有宣布解除强制医疗）22.7%”“病情总是控制不理想，达不到出院标准（21.4%）”；在长期滞留医院的患者占科室住院患者的比例方面，30.5%的受访者认为这部分病人已占科室住院患者的30%以上，有24%的受访者认为占5%—10%，19.5%的受访者认为占5%以下，16.2%的受访者认为占10%—20%。这个调查问卷设计虽然不是十分严谨，而且是通过网络进行填写，但仍可从另一个侧面看到精神病患者长期滞留医院现象是一个比较普遍的问题，而且滞留时间大多在10—20年之间，滞留原因大多为家属不肯接患者出院。从医院角度来看，长期滞留患者不但挤占了原本就十分有限的精神卫生服务资源，造成病床周转率和实际利用率下降，大量新发病的患者因为没有床位而无法及时收住院，还因为患者长期滞留，给科室及医院的管理带来了很多困难，甚至已经严重影响了医院的正常发展。

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二、原因

  导致患者长期滞留医院的根本原因主要有以下几个方面：

  （一）疾病本身的原因。由于精神疾病的特殊性，大多数精神病现在还没有找到确切的病因和病理改变，也就谈不上根治，而只能是对症治疗，所以患者一旦停药很容易造成疾病的复发；另一方面，精神疾病属于一种慢性病，其特点就是病程长、易反复，而且多数情况下需要终生服药，这也是很多家属在经历了患者多次反复发病以后，最终选择将患者长期滞留在医院的最主要的原因；

  （二）社会大众精神卫生知识匮乏。精神卫生知识的宣传和普及程度不够，导致社会大众对精神病持恐惧的态度，对精神病人的歧视在一定程度上还比较严重，所以一旦群体中的某一成员患上了精神病，其他成员就对其避之不及，拒绝患者回归，这样的现象在农村，特别是病患在发病时有过伤人毁物行为的显得更为突出；

  （三）社区康复条件有限。随着国家重性精神病管理制度的落地实施，大多数重性精神病患者在急性发作期已经能够得到及时的治疗，而且社区也配备了精神卫生专干，负责患者回到社区以后的随访和发药，但因为缺乏康复场所和必要的设施，很多患者回家以后除了一小部分能重新回到工作岗位，大多数患者仍只能待在家里由其亲属照顾患者的日常生活，人虽然回到了家庭和社区，但患者的社会功能、工作和生活技能仍然没有得到持续的训练和康复，加上其他家庭成员如果忙于生计，就没有更多的精力来照顾患者，那么患者自行停药，病情复发那就是迟早的事情了。复发次数多了，患者家属也被折腾怕了，于是索性让患者长期住院。

  （四）解除强制医疗难。对于强制医疗的患者，虽然我国《刑事诉讼法》第二百八十六条明确规定：“……强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估。对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准。”但在具体司法实践中，很多被执行强制医疗的患者很难出院，用一个患者的原话说“我还希望法院判我个十年八年，哪怕是无期徒刑都还有个盼头”。这部分患者出院问题涉及的因素更是牵涉方方面面。

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三、路在何方

    精神病人长期滞留医院问题，已经不单单是一个医学课题，更是一个社会问题，要解决这一问题需要多方面的共同努力。

  首先，要在全社会大力普及精神卫生知识，消除大众对精神病、精神病人的恐惧。根据国内的一项研究，精神病人的暴力行为发生率为7.72%，瑞典在20世纪70年代做过一项全国性调查，结果显示，有暴力史的精神疾病患者仅占其总数的8%左右，而正常人则有近20%曾使用过暴力。由此可见，精神病患者暴力行为发生率远低于普通人群，也就是说社区里有精神病患者并不会增加遭受暴力伤害的风险，只不过媒体更热衷于报道精神病人的暴力伤害事件，所以给大众了留下一种“精神病人大多有暴力行为”的印象。另一方面，由于精神卫生相关知识的匮乏，现在很多人都还认为“精神病人打人杀人不犯法，被精神病人打了也是白挨”。实际上，根据我国《刑法》第十八条：精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗;在必要的时候，由政府强制医疗。间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。”间歇期精神病人在精神正常的时候，具有辨认或者控制自己行为力，因此，应当对自己的犯罪行为负刑事责任。尚未完全丧失或者控制自己行为的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。”限制刑事责任能力的精神病人，是介于前两种精神病人之间的一部分精神病人。更重要的是，即便精神病人有明确的疾病症状，也只是具备了刑事责任能力的“医学要件”，还要看医学要件是否影响了病人作案时对其行为的“辨认”和“控制”等心理要件，而对其责任能力的评定，后者往往更加重要。可见，精神病人并不增加暴力伤害风险，其发生暴力伤害事件后，同样需要承担相应的法律责任，所以社会大众对于精神病人既没有必要感到恐惧，更不应歧视他们。

  其次，在社区广泛建立精神病社区康复机构或日托站，让出院患者能够真正回归社区。病人病情反复发作是导致患者家属对治疗和病人回归家庭和社会丧失信心的根本原因。而病人出院后的维持治疗和持续康复是预防复发的一个很重要的环节，现在大多数病人出院后就直接由家庭照顾其日常生活和服药，但在家庭层面，我们的家属教育严重缺失，很多家属不懂得如何去应对照管病人，有的用一根链子将病人锁起来，有的干脆放任不管，还有的抗拒精神防治工作人员的随访，一旦家庭照护不到位，病人很有可能就自行停药，导致病情复发加重。如果病人在出院后能由社区康复机构集中管理一段时间，帮助他们进行职业技能训练、社会生活技能训练，以此逐步适应社会生活，同时督促他们按照医嘱坚持服药，待病人社会功能基本恢复后再让他们完全回归家庭，然后由社区定期随访，那将大大降低复发风险。在社区康复方面，欧美国家的模式值得借鉴：比如很多欧美国家自上世纪60年代以来，就已普遍实施以社区为主的精神康复服务模式，即由全科医生、社区护士、社会工作者等团队与专科医生协作的医院与社区并重的服务模式；澳大利亚除组织大量专业团队深入社区开展各种服务外，还有专门的社区卫生中心培训教材、培训项目等，被世界卫生组织推荐。我国香港地区在这方面做的也很成熟；广东省的深圳、汕头等地区几年前就借鉴了香港的模式，在社区建立康复机构，由精神卫生专业社工组织社区精神病人集中进行康复训练，为他们提供就业指导取得了较好的效果；重庆市渝中区试点的日间医院—社区康复机构—居家康复“363”社区康复模式也积累了一些成功的经验，值得借鉴推广。

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      第三，逐步探索“医养结合”的综合治疗康复模式。我国已经步入老龄化社会，精神病人的养老问题显得尤为突出。很多病人发病年龄小，得病以后没有建立家庭，也就没有子女，这部分病人在父母离世以后就面临无人为其养老的问题，还有的病人病程长达四、五十年，已经发生了精神衰退，一旦脱离医院就连最起码的日常生活都不能自理，这部分病人如果长期住院必然会占用本就十分有限的精神卫生服务资源。如果能建立一批以医养结合的养老机构，就能实现病人在医疗与养老机构之间双向流动，这样既能更好地合理利用精神卫生服务资源，也能解决病人长期滞留医院的问题。

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    解决住院精神病人长期滞留医院问题需要多方面共同努力。在法律层面，应该针对《精神卫生法》实施以来在实践中的一些具体问题（比如非自愿住院患者的出院问题，监护人不履行监护义务问题等）出台相应的司法解释，让这部法律日趋完善；在政府层面应进一步加大对精神卫生的投入，进一步完善重性精神病防治体系的精细化管理，探索建立一批社区日间康复机构和医养结合的养老机构；在社会层面应坚持舆论宣传的正面引导，普及精神卫生知识在全社会形成关爱精神病人的社会氛围；医院层面应加强学科建设，强化与社区、疾控、残联的联系与合作，发挥业务专长，做好随访和巡诊，培训社区专干，进一步发挥精神卫生专业社工的作用，畅通患者在医院与社区之间的双向流动；病人家属层面也应进一步转变观念，给予患病亲人更多的理解和关爱，配合好政府的精防工作，让病人能够真正回归社会、回归家庭。

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