医疗问题是近些年来我国的一项最主要、也最重要的民生问题。而看病难、看病贵是其中最为突出的两个难题。看病难的原因有人口基数大而医疗从业人员少的因素，也有小病轻伤过度占用大医院资源而小医院无病人的因素。那么看病贵呢？自从我学了医以后，经常有人对我抱怨这个问题，搞的好像我一个医学生手握给医疗市场定价的大权般。
为什么别的行业都有价可以讲？凭什么你们医疗行业就这么霸道，说多少就多少？
还有别的行业都可以为自己维修的产品质量打包票，拼什么你们医生连治个感冒都不敢保证100%治好？
既然不敢保证能治好，为什么还要接下来？都是一帮无良的黑心医生，只知道钱、钱、钱...
再说了，别的行业只要给了钱，就能保证你的东西可以焕然一新地回到消费者手里。如果不能也会退钱啊！而你们医生呢？病人站着进去、躺着出来，你们凭什么不给退钱？... ...等等！
说实话，在我接触这个行业之前，我从来没想到过这个行业会如此艰难！当看病成为了一种商业行为时，很多人已经忘记了生命只有一次这个事实。不管哪个行业，谁都有犯错、试错的机会，唯独医生不能，一旦犯了错，你将承受比别的行业严重的多的惩罚！
大家都知道，普通的本科都是四年，但医疗临床专业是五年。如继续读研究生、硕博连读毕业出来，都三十多了。进了医院从最基本的管病人、写病历、做手术助手开始，拿着微博的收入。而这时候你的学了别的专业的高中同学呢，差不多都已经在单位、公司混到了一个管理职位了。情况好的连房子和车都买了。
你能想象一个出身寒门25岁左右的研究生在医院实习期间，看到献血车来了有多高兴吗？因为这样医院就会给予几百到一千的献血补贴，或叫营养费，你献的越多，给的就越多。跟着带教老师做完一台手术，老师为了改善学生的伙食，就叫器械商和药商请吃饭。哪些实习的医生到了饭桌上见到丰盛的食物时，眼里全是对食物的欲望，像几百年没开过荤的人一样。
是的，吃器械商和药商的。但是，器械商和药商会真的为他们买单吗？羊毛始终出在羊身上啊！高价器械、高价药品不都是用在了病人身上了吗？医生为什么要弃用低价而改用高价的药？当然，高价药会有其自身的对应价格的价值所在，比如副作用少、疗效好等，但也并不是什么病都必须用吧。可医生不用的话，仅仅只是靠那少的可怜的诊疗费很难养家。
况且并不是所有医院职工都有这些灰色收入可拿的。这个是要看个人能力的，一般都要“身居高位”才行。否则，还真是拿着白菜价的钱操着卖白粉的心呢！
医改，医改说了这么多年，依然还是这种现状。以药养医、以械养医。生生把一个原本可以靠技术吃饭的医生，给逼成了一个只知道买产品的销售员。
所以，提高医生的诊疗费，就必须要将以药品为代表的“暴利”剥离出去。虽然看起来很难，但依然是解决目前我国医疗行业看病贵的一个重大的突破口。并且随着互联网的告诉发展，互联网会是医疗改革中的中小型医院与药店发展的一个强大的推动力，也会是未来推行家庭医生概念的依托。
本书也从三个方面来阐述了解决这一难题的可能性。
1、限制大医院继续进行规模扩大，并进行医药剥离
中国的医疗服务价格长期被压低，导致医生收入被扭曲，不得不依靠药品回扣来弥补自身收入的差距，形成了中国特色的以药养医制度。为了维持高额的药品回扣体系，药价虚高现象严重，这反过来也推高了医疗费用。同时，大医院积聚了最好的医疗资源，造成了优秀的医生资源向其流动的局面，从而形成虹吸效应，将病人都吸引过来。这不仅推高了医疗成本，也造成了大医院的拥堵。大量的小病和慢病本应在基层就诊，但因为基层医疗无法被用户信任，从而形成了看病难的现象。这是因为基层不能实现很好的分流，看病难的问题才会如此的突出。
所以，限制大医院的规模继续扩大后，提高医生的诊疗费，严格限制监管医药代表与医生的接触，斩断这条经济利益输送链。医生没有了这方面的收入，在给患者开药的时候考虑就不再只是个人的经济利益了，会从更适合患者的角度去考虑开药。而患者拿着医生开具的药单，可以去任何正规渠道购买。因此，对药店的发展会有一个起死回生的作用。药店也不再只是以OTC为主，一些普通的营业员也会被淘汰，将会急需大量的医疗相关专业的从业者。这样普通的疾病患者可以放心去药店购买药品，药店也会承担一部分诊疗的工作，等于分流了一部分的医疗压力。
2、限制大医院继续进行规模扩大，将检查业务外包出去
对于大医院来说他们可能不愿意，因为这等于挖走了他们一部分收入。可是随着公立医院改革的继续，大医院被进一步限制规模，国家对采购昂贵器械的规定也将更加严格，他们可能无法通过购买复杂的器械来武装自己，这种收入的缩减对市场其实是好事。当每一个机构都想要购买自己的器械，他们会推高使用频率和价格来回本，而当这些检验被外包给一家独立的机构，合并起来有了足够流量，意味着可以压低价格，进行打折。
而无力采买这些器械的中小型医疗机构尤其是基层则不会受制于缺乏检查能力而导致病人流失，他们完全可以通过第三方检验获得结果，然后为病人作出诊断。这种做法看起来让大医院丧失了一部分收入，其实却打开了庞大的中小医院尤其是基层的检验市场，通过跑量，长期可以降低价格，也有助于价格的透明。
拆出来的市场比如药品和检验反而可能因为量的增加而快速增长。因此，拆分虽影响了个体医院的发展，却有利于整体市场规模的扩大。只不过目前的情况下，需要服务价格调整作为配合，并且可能会短期内缩减大医院的规模。不过这并非坏事，因为长期来看，这些机构可能转向最有价值的服务——疑难杂症和大病，通过自身服务的能力来获取收入。
另一个则是有助于改变基层医生的收入结构。目前很多基层医生拿的是固定工资，靠补贴养活，没有看病的动力，因为药品中很多是基药，拿不到太多的灰色收入，因此会出现一部分基层医生往外推病人的状况，工作积极性很低。如果服务费上涨，医保覆盖服务费的部分增加，对医生的待遇可能变成按照服务量来获得服务费用，这样好的基层医生会有更多病人去看，而差医生无人问津可能被淘汰。当服务量、服务费用和医生收入挂钩，才有可能改变基层医生的状态。
3、从体制入手，引入商业保险共担风险
书中多次提到了美国的平价法案，即奥巴马医疗平价法案。是由美国总统奥巴马在2010年签署的一部联邦法。该法案的主要目的是由美国政府主导增加美国人民的医疗保险覆盖率以及降低美国的医疗费用。
其实，说起看病贵的问题，放眼当今世界，哪个国家看病不贵。医疗要发展就必须要不断投入研究经费。而且医疗的发展都会比较前沿，这也造成了医疗成本居高不下的一个重要原因。而这也是必须医疗发展要付出的一个代价。
我从事骨科时间比较长，骨科的耗材虽不是最贵的。但在一般性的综合医院，骨科都是每年全院科室收入排名的前三位。我们经常开玩笑说，一个胫骨骨折的患者进来就相当于一辆QQ小汽车开进来了。而在美国，其医疗成本甚至比我们国家还要高，如果没有保险的介入，美国一个中产阶级家庭照样看不起病，照样会倾家荡产。因此，奥巴马平价医疗法案就是为了加大医疗保险的覆盖面，让那些自由职业者和没有单位或公司进行交保的人能得到参保的机会。
所以，由于其风险较大，引入商保来共担风险成为了最好的选择。在医保基金即将穿底的前提下，政府无力去增强医保覆盖的深度，要减少自费部分只能依靠商保的引入。但商保依旧是逐利的机构，在老年人这块依旧需要政府加强医保的覆盖深度。
总之，不管怎样，医药必须彻底分离。只有将门诊药房从医院中彻底剥离，才能将以药养医的链条彻底剪断。最后，要切实提高基层医疗的诊疗和服务能力。这不仅是医疗资源的下沉，更多的是要真正放开医生的现行管理体制，让医生彻底能自由执业，这样才能吸引优质的医生资源进入基层，才能减轻目前国内看病难的压力。
文字/林则徐则林
图片/来自于网络
编辑/林则徐则林
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