姓名: 性别: 年龄:
电话: 拟行:
术日: 术者:
1，手术史
大概时间: 麻醉方法
2，过敏的食物药物: 过敏表现 :
3，近一个月使用过的药物及使用频率（非处方，吸入，中药，阿斯匹林，保健品等）
4，一年内是否服用过类固醇激素（可的松，泼尼松）
5，是否吸烟？ 支/天 包/天 包/年
是否喝酒？酒量几何？
近期有无违禁药品？
6，能否不停顿地爬一层楼梯？
7，心脏疾患（打✓）
a,胸痛胸闷 b，心梗 c，ECG异常
d，早搏 e，心脏杂音 f，心悸
g，心衰肺水肿
8，是否有高血压？
9，是否有肺病或肺病史？（打✓）
a，呼吸困难 b，肺气肿 c，气管炎
d，哮喘 e，TB. f，X线异常
10，近期是否有
感冒、发热、寒战、流感、咳嗽咳痰
11，您及家人是否有严重的出血问题？
a，鼻出血 b，牙龈出血 c，拔牙或术后
12，是否有血液系统疾病？
贫血 白血病 输血史
13，是否有（打✓）
肝硬化，肝炎，黄疸
肾结石，肾衰竭，透析
消化，烧心反酸，溃疡，裂孔疝
甲状腺，甲亢或甲减
背部颈部下颌，风湿性关节炎，CTMJ
14，是否有过以下情况
惊厥，癫痫 ，痉挛
卒中，面腿或肢体无力，言语困难
行走时下肢痉挛性疼痛
听力，视力，记忆力异常
15，是否因肿瘤放化疗？
16，女性，是否妊娠？末次月经开始时间
17，既往是否有麻醉或手术并发症？
严重的恶心呕吐，恶性高热（直系或自己）
苏醒延迟，躁动焦虑，呼吸困难，插管困难
18，是否有活动牙齿，缺牙，义齿，牙套，牙桥？是否张口困难，吞咽困难，呼吸困难
19，日常活动是否受限？
20，是否打鼾？
21，请列出上述未提及的疾病
22，对麻醉还有没有其它的顾虑或问题？
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