来源：中国医疗保险
作者：刘秀丽 宁夏回族自治区医疗保障局党组书记、局长
我于2009年选择了专职从事医改工作。十年来，我从发改委到卫健委再到医保局，有幸亲身参与并见证了新医改以来中国医疗保障制度从扩面提标到完善体系再到提升绩效的发展过程。
新医改方案实施十年来，各级政府以前所未有的力度，加大了对医疗保障和医药卫生事业的投入。作为五项改革之一的医疗保障制度建设突飞猛进，基本实现了全覆盖，保障范围和报销比例大幅度提高，编织起了全世界最大的基本医疗保障网，得到了世界社会保障协会的高度评价，取得了举世瞩目的非凡成就，这也是深化医药卫生体制改革重点任务中完成最为成功的一项改革。全国各地包括城镇职工、城镇居民、农村居民在内的人群参保率稳定在95%以上。保障待遇从普惠性的住院政策范围内报销比例达到75%以上到城乡居民大病保险制度的建立，从基层医疗机构门诊统筹到门诊大病统筹制度的建立，从基本医疗保险起步到“基本+大病+医疗救助”综合保障制度衔接的脱贫政策出台，可以说看病就医的公平性、可及性极大提高，看病难、看病贵的问题明显缓解，个人卫生总费用占比降至30%以内，达到世界卫生组织研究的合理区间。尤其是广大基层群众满意度提高，获得感、幸福感、安全感增强。
与此同时，较高水平的保障背后，是医疗服务需求的巨大释放，加之适应中国人口老龄化加快和全球医药科学技术的进步和发展，保障范围和保障水平不断提升，造成基金支出压力持续增大；同时，群众因病返贫、因病致贫时有发生，据统计，全国建档立卡贫困人口中超过40%是因病致贫返贫的。究其原因，还是没能形成和坚持多方共担的、以收定支的动态筹资机制和适度保障机制。在加大政府投入、扩大覆盖范围、提高保障水平方面强调得多、宣传得多，对基本医疗保险权利与义务对等、基金统筹与责任共担方面强调得不够，对群众树立正确的参保理念，承担应有的缴费责任和义务方面的宣传不到位。
作为基本医疗保险制度，两个基本特征，是基金的适度统筹、保障责任的合理分担。2010年，宁夏在全国较早地实现了城乡居民医疗保障制度统筹，为了保证平稳过渡和运行，实行了“一制三档”的筹资缴费机制。从历年缴费情况分析看，选择一档缴费的主要是农村居民和城市特困等人群，占缴费总人数的近75%。尽管全区建立了与城乡居民可支配收入挂钩的筹资缴费动态调整机制，目前城乡居民个人缴费人均190元，各级政府对城乡居民医保人均补助已达到502元（全国标准490元），政府补助与个人缴费比例为2.6:1，筹资结构明显不合理。（*注）建档立卡贫困户财政资金资助缴费，个人每年缴费仅30元。城乡居民缴费远远低于职工缴费水平（人均4837.42元），但待遇保障略低于职工，其背后是靠各级财政补助的支撑。
（*注：在国家医疗保障局、财政部于2019年5月13日发布的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）中，2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，已达到每人每年不低于520元；个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。）
基本医疗保险基金实行统筹制度，就是运用大数法则化解小概率高风险事件，来解决参保人疾病风险的后顾之忧，营造公平的保障机会，是“我为人人，人人为我”的社会公德和社会责任的体现，是“最好不生病，生病也不怕”的社会保障理念的具体体现。新医改以来，城乡居民医保强调各级政府投入，在基金筹集上，没有法定明确政府与个人的责任分担。基本医疗保险实行责任分担，既是社会保险权利与义务相对应原则的体现，又是医疗保险内在规律的要求。基本医疗保险的责任分担体现在基金筹集和费用支付两个环节，从理论和实践看，基本医疗保险实行责任分担机制，具有引导医疗服务、就医行为、遏制过度医疗、控制费用不合理增长的作用。
以党的十九大为标志，中国医保进入全面建成中国特色医疗保障体系时期。审时度势看现行医疗保障制度，必须要回归到“保基本”的轨道上，才能健康平稳和可持续发展。2009年新一轮医改启动，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）文件，明确了深化医药卫生体制改革的总方针是“保基本、强基层、建机制”，这一方针也是我国基本医疗保险事业平稳健康发展的基准线和生命线。党的十九大提出的“保障适度”，我认为就是强调基本医疗保险“保基本”的本位功能，基本医疗保险承担的保障任务和追求的首要目标是保障参保人的基本医疗需求，同时要坚持参保人权利和义务对等的原则。具体有几点思考：
一是明确基本医疗保障的内涵和边界。目前政府主导的基本医疗保障有三项，即基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助，其中基本医保继承了原人社、卫计部门分别管理的城镇职工和城镇居民医保、新农合；城乡居民大病保险实际上是基本医保的延伸，没有独立的筹资机制，且大部分地区由商业保险公司购买经办服务；医疗救助是此轮机构改革从民政部门划转过来的，主要是财政资金构成。国家层面要加强顶层设计，理清三项制度的职责和边界，形成互补接续的“保基本”制度。
二是支持和发展多层次医疗保障。主要是明确“保基本”以外的医疗保障交由社会举办。鼓励商业保险公司有针对性地开发补充商业保险产品，满足群众多层次、多样化的医疗保障需求。另外，随着医疗保障信息化水平的提高和“一站式”结算，目前商业保险公司在经办基本医疗服务方面的作用减弱，适时退出值得研究。
三是加快基本医疗卫生或基本医疗保险立法，明确参保者个人的健康权利与义务。从国家层面强化刚性指标要求，2020年城乡居民个人缴费与财政补助比达到1:2。全社会要广泛宣传，引导合理预期，树立个人健康意识，形成权利与义务对等的共识和氛围。
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