2018-12-07

肾性骨病

肾性骨营养不良由慢性肾功能衰竭导致的骨代谢病。简称肾性骨病。表现为钙磷代谢障碍，酸碱平衡失调，骨骼畸形并可引起继发性甲状旁腺功能亢进。骨骼方面表现为骨质 疏松、骨软化、纤维囊性骨炎、骨硬化及转移性钙化。幼年可能引起生长发育障碍。治疗目的是缓解症状，防治骨畸形及骨折、高血磷及维生素D缺乏;缓解甲状旁腺功能亢进，预防软组织转移性钙化，加强骨质矿化。尿毒症加剧者进行透析或肾移植。

病因：

　　钙磷代谢障碍(25%)：

　　肾衰早期血磷滤出即有障碍，尿磷排出量减少，血磷潴留，血钙减少，两者均引起甲状旁腺增生，PTH分泌增加。PTH作用于骨骼释出Ca2+以恢复血钙水平。当肾衰进一步发展，代偿机能失效，高血磷、低血钙持续存在，PTH亦大量分泌，继续动员骨钙释放，如此恶性循环，最后导致纤维性骨炎。

　维生素D代谢障碍(20%)：

　　肾衰时，皮质肾小管细胞内磷明显增加，并有严重抑制1，25(OH)2D3合成的作用。1，25(OH)2D3具有促进骨盐沉着及肠钙吸收作用，当它合成减少时，加上持续性低钙血症以及腹膜透析患者与蛋白结合的维生素D丢失等均可导致骨盐沉着障碍而引起骨软化症，同时肠钙吸收减少，血钙降低，则继发甲状旁腺机能亢进而引起纤维性骨炎。

甲状旁腺机能亢进(20%)：

　　肾衰早期即有甲状旁腺增生与血PTH增高，其程度与肾衰严重程度一致。继发性甲状旁腺机能亢进，除引起前述骨病外，还引起一系列骨外病变。

铝中毒(15%)：

　　铝在骨前质和矿化骨之间沉积，并与骨胶原蛋白形成交联组合，损害了骨重建的感应效能，使破骨细胞和成骨细胞数目减少，酸性磷酸酶和碱性磷酸酶活性降低，骨的形成和矿化均受抑制。

　代谢性酸中毒(10%)：

　　酸中毒时，可能影响骨盐溶解，酸中毒也干扰1，25(OH)2D3的合成、肠钙的吸收和使骨对PTH 的抵抗。

　软组织钙化(5%)：

　　肾性骨营养不良的表现有：骨痛、假性痛风和病理性骨折，多伴近端肌病和肌无力，骨畸形在儿童较多见，如佝偻病性改变，长骨成弓形，骨骺端增宽或骨骺脱离及生长停滞，成人则表现为脊柱弯曲、胸廓畸形及骨端的杵状变。骨外表现为软组织钙化。

预防护理

　　预防

　　积极治疗原发疾病。

　　防止磷潴留和高磷血症 减少饮食中磷的摄入。

　　这是预防和治疗尿毒症继发甲旁亢的最重要的措施。肉类及奶制品是食物中重要的磷的来源。但是限制饮食中磷的摄入会引起食欲下降和营养不良。每日磷的摄入应控制在800mg。

　　护理

　　 ①营养合理：食物应当尽量做到多样化，粗细粮搭配均衡。多吃豆类，蘑菇类食物。

  ②营养丰富：多吃营养丰富，好吸收，好消化的食物，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪食物。

肾性骨病患者建议限制饮食磷摄入（800～1000 mg/d）。限制磷摄入的措施包括：限制过多摄入蛋白质的总量，选择适当的蛋白质种类与来源，限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。

1、怎样合理摄入蛋白质

几乎所有的食物中都含有磷，那么作为一个维持性血液透析患者怎样做到补充一定的蛋白质又要限制磷的摄入呢？血液透析患者的饮食应该是科学的、个性化的。对于蛋白质，常规主张摄入高生物价的含必需氨基酸的高蛋白质，由于有机磷主要是与蛋白质结合并分布于细胞内，所以富含蛋白的食物往往含磷也高。动物来源的食物如猪肉、家禽和鱼的磷含量都很高，在补充蛋白质的同时，可应用磷结合剂；鸡蛋的蛋黄磷的含量比较高应限制；建议补充含钙高的食物，也可适当限磷；干果类食物磷的含量都高，不建议食用；我国已有了为透析患者研制的低磷奶粉，但价格不菲。蛋白质和磷是一对矛盾，希望患者合理选用。

2、含磷食物种类的选择

植物来源食物中的磷主要以肌醇六磷酸的形式存在，不易被吸收，因为人类的肠道缺乏肌醇六磷酸酶，导致植物中磷的吸收率低。因此，合理搭配不同来源的食物也有助于控制血磷。过度限磷会导致营养不良并增加死亡率，蛋白摄入和磷的摄入之间必须达到平衡。应当尽量避免摄入那些磷含量高而蛋白质含量低的食物，多选择磷含量低而蛋白质含量丰富的食物（如鸡蛋清），以达到既保证营养状况又不增加磷负荷的目的。

3、限制含磷添加剂摄入

食品添加剂在日常生活中广泛使用，磷是食物制品中防腐剂和添加剂的主要成分之一，通常以磷酸盐形式存在。常见的含有无机磷的食物来源包括：某些饮料、加工过的肉制品、速食食物、快餐、速溶食物、谷物、奶酪以及冷冻的烘烤产品等。推荐患者阅读食物成分表并选择含磷添加剂少的食物。由于含磷食物添加剂明显增加磷负荷，因此需要严格限制含磷添加剂的摄入。