见肝之病知肝传脾当先实脾

一、引用

《金匮要略》书中引用一段话，问曰：上工治未病，何也？师曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”

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二、解释

1、人体是一个有机的整体，通过五行相生相克，是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统"内属于脏腑，外络于肢节"五脏相互资生、相互制约，以维持人体的正常生命活动；在病理情况下，五脏病邪相互影响、互相传变。因此，当一脏发病后，治疗必须照顾整体，即在治疗本脏病变的同时应积极调治其他脏腑，以防止疾病的传变。 

2、肝属木，藏血而主疏泄；脾属土，统血而主运化，为气血生化之源。 肝脾两脏的关系，首先在于肝的疏泄功能和脾胃的运化功能之间的相互关联。脾的运化功能健旺，有赖于肝的疏泄功能正常，即“土和木达”。肝又有赖于脾化生水谷精微的滋养，才得以发挥正常功能，此所谓“木赖土培”。再者肝藏血，脾统血，均与血液生化藏统有关。肝司贮藏，调节血量，脾可生血，又可统摄血液的正常运行，肝脾协调，则血液充足，分配运行正常。总之，肝与脾生理上相互为用，犹如春天之土和木荣，勃勃生机。

3、秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“肝气郁结与一般肝气证恰恰相反，肝气证是作用太强，疏泄太过，故其性横逆；肝气郁结是作用不及，疏泄无能，故其性消沉”。肝脏正常疏泄作用即五行中之木克土。如因某种病理原因导致肝气过旺，疏泄太过，便形成了“肝(胆)乘脾(胃)”的病理状态，此即“肝气犯胃”、“肝气乘脾”的病机。这是病在肝而继发于脾胃的证型。反之若脾胃虚弱，也可引起肝气来乘，此即“脾(胃)虚肝(胆)乘”。两者都是“木克土”正常生理关系的破坏，而变成“木乘土”的病理状态。如果在某种致病因素作用下，肝气疏泄不是太过，而是不及，就是肝气郁结。肝郁则木不克土，会影响脾胃正常的升降纳运功能，导致饮食水谷转输布运障碍而出现中焦壅满，即肝郁脾壅；如果主要表现为脾在运化水湿功能的障碍，即肝郁脾湿；如果脾不能升其清阳之气，不能转输精微物质至脏腑，出现气血虚损，即肝郁脾虚。这是病在肝，继发于脾胃的三个证。

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范铁兵 高俊峰 中国中医科学院