药物防血栓机制

阿司匹林和氯吡格雷为什么能抗血栓形成？它们之间可以更换吗？

血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆解脱落下来的小块胞质。当血管创伤而失血或血管中的斑块破裂时血小板在生理止血过程中发挥着极其重要的作用。

阿司匹林和波立维都能防止血栓形成发挥预防心梗和脑梗的作用。但这两种药究竟怎么发挥防止血栓发生的作用呢？可能大部分人不是十分清楚，今天我想着重讲一下血栓形成的机制和阿司匹林、波立維抗血小板的作用。其实我们每天都在吃阿司匹林或波立维但真正起到抗血栓作用的，也就是在斑块破裂的那个瞬间，否则吃了也是白吃。

可我们不知道斑块什么时候会破裂，但有一点是肯定的：血栓的形成和板块的数量多少、血管腔的狹窄没有明确的因果关系；而与粥样板块的性质有关，尤其是那些核心脂质大、纤维帽较薄的不稳定、易损的软斑块存在有关。斑块不可能因核心脂质生长过快而绷破，最主要的原因是与抽烟、剧烈运动、情绪激动失控导致动脉中层环状平滑肌痉挛所产生巨大的剪切力有关。否则冠状动脉内的斑块随心跳10万/天和血管内压力变化早就破裂了。

血栓本质上就是激活了的血小板暴露出纤维蛋白受体（IIbIIIa受体），纤维蛋白和激活后的血小板互相连接并聚集成血栓的基础结构，网罗一些血细胞形成血栓。所以血栓绝不是像有些人说的是什么斑块破裂的碎片、血栓破裂后脂质堵塞血管、更不是血管里面的“垃圾”堆积形成血栓等不正确的说法。

其实我们每一个人在血液中都存在着两个相互拮抗的凝血系统和抗凝血系统（纤维蛋白溶解系统）。在生理状态下，血液中的凝血因子不断地被激活，从而产生凝血酶，它可以促使无生理效应的纤维蛋白原转化为不溶解于水却能和激活后的血小板连接形成血栓的䊹维蛋白，这些沉着于血管内膜上微量的纤维蛋白又不断地被人体内的纤溶酶所溶解，（没有纤维蛋白血栓就不能形成）；同样凝血酶也不断地被单核吞噬细胞系统所吞噬使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白。

这样凝血系统和纤维蛋白溶解系统的动态平衡，即保证了血液有潜在的可凝固性，又始终保证了血液的流体状态。

除了上述的纤维蛋白形成的机制以外，血小板的激活是血栓形成的必要条件。血小板激活反应是直接完成初期止血的重要机制。循环中的血小板在动脉粥样斑块破裂时，血小板与暴露的胶原及vWF因子黏附而激活并暴露出纤维蛋白受体，同时可以产生瀑布现象使流经的血小板都被激活；并和纤维蛋白结合成血栓。

目前知道能激活血小板暴露出纤维蛋白受体的途径主要是两条，一条是血栓素A2,另一条走二磷酸腺苷ADP，当然也有一些其他途径如五羟色胺等但其作用比较微弱。　阿斯匹林正式通过抑制血栓素A2途径来抑制血小板激活，而波立维是通过抑制ADP途径来阻止血小板激活。只有激活了的血小板才能暴露出纤维蛋白受体，纤维蛋白和血小板上的受体结合才能相互聚集形成血栓。

至于两种不同药物，而且分别通过对血栓素A2和ADP二条不同途径来抑制血小板激活的药一直存在着至今仍未搞清楚的问题？

1.只用一种抗血小板的药物能否抑制所有血小板的激活？

2.联合应用两种通过不同机制来抑制血小板激活的药物肯定能产生增强抗血小板作用，能否能仅用一种并加大剂量（合适的）来取代另一种呢？

3.阿斯匹林通过抑制血栓素A2的途径发挥了阻止血小板激活作用后，是否能复盖通过ADP途径激活血小板的作用？反之，氯吡格雷也能复盖吗？二者之间能否互换？

4.一旦产生阿斯匹林抵抗或氯吡格雷抵抗替换用药的机制又是什么？能全面复盖吗？

结束语：太多的未搞清楚，太多的替换治疗，太多的查不清的抵抗。支架术后绝大多数患者都不是活得好好的，应该考虑到是他汀类药物达标后导致斑块稳定、机化、吸收、甚至产生不同程度逆转帶来的受益？大胆地設想：斑块不破还要什么抗血小板激活的药！

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