第二章 认知、情绪以及抑郁复发的本质
发展认知治疗的维持治疗版本
在1992年的四月，我们三人以小组形式聚在了一起，共同讨论发展认知疗法的维持治疗的可能性。我们非常乐观地认为能够改进现行的抑郁症认知疗法，使其可以应用于处于康复期的病人。我们认为这样的治疗可以运用那些病人在急性治疗期间已经学会了的技能。为了帮助读者理解为什么说这种疗法是一个良好的开端，我们有必要简短介绍一下相关的背景知识。
认知治疗是在20世纪60年代至70年代由Aaron T. Beck最先提出来的，它是治疗抑郁的一结构化、耗时少的方法。Beck注意到，丧失、失败、无价值感以及拒绝等主题会频频出现在抑郁症病人的思维中。在此之前，大多数的临床治疗师都假定，这种负性思维仅仅是抑郁症表面上的特点，是由潜在的生理困扰或者精神动力学冲突引起的。根据这些流行的观点，如果潜在的问题得到了解决，那么这些负性思维就会有所缓解。
Beck意识到这种因果关系反过来也同样成立。负性思维本身就可以引发抑郁。此外，即使这种负性思维并非是导致抑郁期的首要原因，但是症状一旦开始，它也的确能够使抑郁发作得以维持下去。例如，如果一个人百分之百确信“我一个朋友也没有”或者“没有人会喜欢我，也没有人尊重我”，那他/她就会很少给朋友打电话来获取社会支持，也不会接受他人的邀请，结果他或/她就会变得更加孤立。这一系列的事件使个体很难从低落的心境中恢复过来。想法和情绪会以一种有害的、交替螺旋上升的方式相互作用。
Beck在治疗中非常重视这些想法。他鼓励病人们在心境变化时去“捕捉”出现在脑海里的任何想法。他们可以将这些想法写下来或者是带到治疗的会谈中去，这样就可以对这些想法进行评估，找到支持或反对它们的证据。家庭作业以日程表的方式呈现，这样病人能够收集更多的证据，并在其曰常生活中逐渐拓展其活动，以恢复日常生活中的控制感和愉悦感。病人感到困难的情境在疗程中进行认知预演，或者使用避免生成这些情境并对其进行讨论的其他方法。治疗师教会病人们对他们可能持有的长期信念、态度和假设保持警觉，并留意那些可能引发抑郁情绪的情境。
现在回顾一下认知疗法为何会如此成功是一件很有意思的事情。成功的部分原因是Beck使用了临床和实验室的证据来证实他的观点，这吸引了大量的临床医生和研究者。他也融合了许多行为技术，这些技术与被广泛应用于焦虑问题的行为疗法有着共同的特点。但是这种成功也应该归功于Beck坚持使用有效而令人信服的测量方法来认真评估治疗过程和结果；他坚持将认知治疗法应用于一些十分重要的临床问题，而这些临床问题往往被结构化的治疗师所忽略；以及他坚持评估疗效，反对当时通用的标准治疗（抗抑郁药物疗法）。这些因素中的任何一个都可以使得认知治疗法在专业领域内取得显著的成功，若全面综合地考虑这些因素，那对抑郁病人使用该方法则就是绝对的优势了。直到我们聚会的时候，认知疗法已经成为一种（如果不是唯—的话）经常使用的、代替药物的最重要的心理疗法。
如果我们要发展认知疗法的维持治疗计划，那对病人而言使用许多这样的技术来阻止日后的抑郁是有意义的：活动时间表、评定控制感和愉悦感、想法监控和挑战、认知练习，以及注意并处理功能不良态度。维持治疗计划可能会包含每月一次的会谈，以更新、加深和练习这些技术。在治疗中，告知和训练病人去注意抑郁复发的早期征兆是很有意义的。
有关认知疗法维持治疗阶段的手册应该包含什么内容，并没有引发我们多少争议。我们注意到我们的同事，像Robin Jarrett就在抑郁的预防干预期采取了类似策略（1998年出版）39。这样似乎就逐渐达成了一致意见：阻止抑郁复发的认知疗法应该主要依赖于继续使用在急性治疗期间被证明非常有用的认知技术。
然而，过了不久，我们就开始讨论是否应该考虑其他的方法。首先，与心理治疗的资源匮乏相比，我们意识到了抑郁问题的严重性（参看第一章），受过训练的认知治疗师的数量显然并不能满足现在的需求。如果要求这些治疗师在他们已经繁忙的日常接诊工作中再加入维持治疗，那就等于要求他们停止接待前来求助的新病人。因此需要一种更为高效、低代价的解决方法，而不是继续指望一对一的心理治疗方法。第二个问题与确信维持治疗能够处理抑郁复发有关。截止到1992年，有证据表明，使用“标准化”认知疗法来治疗急性抑郁已经成功地阻止了很多病人的抑郁复发。
认知治疗的长期效果
到那个时候为止，有四项研究比较了抑郁急性期认知治疗和抗抑郁药物治疗的疗效。并考察了病人在首次康复后12~24个月中的生活情况正如所预期的那样，在康复期那些没有继续服用药物的病人，复发率相对较高（大约在50%~78%之间浮动）。见图2-1。
另外图2-1也表明，如果只采用认知疗法治疗抑郁，那么复发或需要继续治疗的病人的比例会显著下降。在这个例子中，复发率会降低到20%~36%。这些研究都是在美国或英国进行的，采用了不同的抗抑郁药物，涉及了不同的认知治疗师，也使用了不同的跟踪时段，这样就提供了相对令人信服的证据：即使是仅在急性期使用认知疗法，也能降低未来抑郁复发的危险。如果全面考虑维持人际治疗降低抑郁复发率的证据，那毫无疑问，在处理由于病人抑郁所导致的对个人和社会不断增加的负担时，心理治疗起到了重要的作用。图2-1中展现的有关认知治疗的研究，为发展维持治疗的版本给出了两个重要的含义。第一个对该版本提山了质疑，而第二个则是更为积极的。
首先，如果认知治疗确实被证明在康复期后能使复发率下降到20%~25%的水平，那为什么还要发展出一套维持治疗版本？当然，如果我们对疗法做些调整，疗效可能更好，复发率甚至会降得更低，也许到10%~15%之间。然而，在我们看来，这更多的是对现有的认知治疗系统成分进行修正的问题，可能还要通过增加一些干预措施来处理残余症状。而不是实际上为处于康复期的抑郁症病人设计一套干预措施。
但是，其次，现有的数据明确表明，通过认知治疗的训练可以教给患者一些东西，一旦学会，他们就可以保护自己不再陷入日后的抑郁状态中。这一点有着潜在的重要含义。回顾一下以前的治疗，无论是药理学方法还是心理学方法，都在一定程度上假定，一旦病人治愈，应付未来复发风险的最好方法，就是继续坚持他/她过去接受的治疗。“持续”或“维持”这类用词就有这种假定的含义。但是为什么要对其他的方法加以限制呢？为什么不能在急性抑郁期使用一种方法，而在病人康复期使用另一种方法来预防抑郁复发呢？
我们头一次发现，以这种方式看问题，会产生许多新的可能性。如果我们能够理解认知疗法是如何起到保护作用的，我们就会设计一种方法来教给那些刚刚从抑郁康复过来的人们一些“东西”，即使人们在抑郁期没有接受认知治疗，他们也能够学得会这些“东西”。特别是在急性抑郁期，病人都会服用抗抑郁药物（由于这仍是治疗抑郁最常用的方法，所以看来服用药物仍是一种合情合理的选择），然后再使用认知疗法的维持治疗加以巩固。不能够服用维持性药物的病人，在康复期后依然可以通过学习这些认知技术和并加以练习——这是在抑郁急性期认知疗法所教给他们的——而得到保护。
这种方法还有其他的好处，病人不必再继续无限期地服用抗抑郁药物了。此外，这种认知疗法的维持治疗版本若以小组的方式进行，则会收到很大的效果：成本低，收效好。这种方法与标准的个体治疗相比，可以有更多的病人参加并获益。
这样一种疗法到底是怎样的呢，如何制定这个疗法，它的效果又如何呢？这些问题的答案在很大程度上取决于我们能否回答下面两个基本问题。首先，抑郁复发时所涉及到的重要心理学机制是什么？其次，在急性期认知治疗中这些机制会有何改变？只有在回答了这两个问题之后，我们才能开始考虑向未接受过认知治疗的病人提供同样类型的保护。正如稍后我们将会看到的那样，研究文献中的一些指标给出了第一个问题的答案，而第二个问题却仍无法得到满意的答案：在那时我们完全不知道认知治疗是如何降低复发危险的。我们还需要回到一些最基本的问题上去。
复发的认知易感性
正如我们已经看到的那样，在20世纪70年代到80年代，人们提出了情绪障碍的认知模型，它最主要的贡献就是宣称我们对自身、世界及未来的思考方式会对我们的情绪和行为产生重大影响44。就此而言，我们所描述的模型仅仅适用于障碍的开始阶段。但是我们也不清楚症状开始后它会持续多长时间。负性思维能够引发并维持抑郁症状，但是一旦病人从症状康复后，持续存在的易感性，也就是再次罹患抑郁的风险有多大？有关这种易感性，Beck认为，在生命的早期，易感的个体需要一些确定的假设和态度，这些假设和态度会持续到成年期并成为贯穿其生活的个人特质45。当一个人以这样的视角（即早期形成的态度和假设）来看待这个世界，那他/她就会加大罹患抑郁症的危险。因为一旦有负性事件发生，潜在信念就会像放大镜一样将该事件放大，并带来悲伤的感受，而这种感受则已经远远超过了事件本身。在导言部分，我们已经简单提到了Beck及其同事46所编制的量表，它可以测量人们的功能不良态度：功能不良态度量表。现在，我们有必要详尽地阐述一下这种对易感性的测量的进步过程：由产生令人失望的结果，到引发对抑郁复发本质的重要而全新的思考。
持续的功能不良态度是复发的原因吗？
功能不良态度量表的项目描述了一些态度和假设，它们在某种程度上反映了个体维持自我价值的条件。只要这种条件得到了满足，那么这个人的一切都会很好。比如说，有人相信“我必须在所做的每件事上都取得成功，只有这样我才会感到快乐”，倘若他/她在每件事上都确实万无一失，那么他/她的情绪自然就会很好。倘若他/她在高考中失利或升职受挫，结论自然就是“我一定不会快乐”或者“我无法忍受这种失败”。这样就不难看出为什么这种功能不良态度会被视为一种持久的个人特质，并会使得一些人很容易罹患抑郁症。
那么，临床的认知模型会对先前有过抑郁的病人在功能不良态度量表上的得分做出怎样的预测？既然我们知道这些病人很容易遭受日后的抑郁发作，而且他们和从未得过抑郁的人相比具有更高的风险，预测是非常清楚的。一般情况下，抑郁病人即使现在已经不再抑郁，相比起从未得过抑郁症的人，他们在功能不良态度量表上的得分也会更高。对有关抑郁病人和未有抑郁病史的人进行在功能不良态度水平上比较的研究也比较容易。Ruk Ingram及其同事近来回顾了那时所作的40余项此类研究，结论非常清楚。尽管功能不良态度量表的得分是评价抑郁症病人的，但是康复期病人在正常情绪上的得分与未有过抑郁病史的人的得分并没有什么显著的区别47。原本以为强有力的预测以这样直截了当的方式给拒绝了，在临床心理学研究中还很少有这样的情况。持续的功能不良态度和假设并非是复发的原因。
悲伤的情绪重新唤起负性思维：理解易感性的基础
如果没有足够好的证据可以证明，功能不良态度是持久的特质，那如何从认知角度来解释抑郁的易感性呢？从这一点来说，有必要从有关功能不良态度的研究转向简短地考虑另一项平行的研究。这一项研究计划是由John Teasdale及其同事进行的，他们并不关心如何理解想法对情绪的影响，而是考察了（想法和情绪）恶性循环的另一面：情绪对思维的影响。他们进行了一个引发悲伤情绪的实验。在实验中让参与者阅读一段悲伤的语句，或倾听哀伤的音乐5~10分钟。情绪引导的效果是短暂而可逆的，持续5~10分钟，但是却提供了一个有价值的视角，让我们看到由轻度抑郁所带来的思维改变。
有几项研究表明，如果没有抑郁症的人在实验中被引发出中度抑郁的情绪，那他们也会显现出负性的记忆偏好。他们会较少（或者需要花上更长时间才能够）回忆在生活里愉快的事情，而更多地回忆起不快的事情。先前的研究已经考察了在临床抑郁中这种负性的想法，但是却并不清楚它是如何被引发的48，49。抑郁的人们可能会有更多的负性记忆，这仅仅是因为他们经历了更多的负性事件，或者是因为他们对自己整个生活的评价是负性的。实验研究表明，抑郁对记忆的负面影响不仅仅是抑郁症病人生活中有较多负性事件的结果。毫无疑问，此类负性事件的发生无疑会让生活变得更为悲惨，抑郁症病人也一定会以一种负性的情绪来处理生活事件，他们更多地聚焦于生活中的负性事件，而较少看到事情的积极一面。
这表明，对易感性可以有不同看待方式。也许那些从抑郁中恢复的个体和未有抑郁病史的个体之间最重要的区别，并不是当他们情绪好的时候是如何思考的，而是在于他们悲伤时是如何思考的。是什么使得人们对未来的抑郁十分易感呢？这个问题的答案存在于和先前抑郁体验相联系的负性思维模式中吗？我们已经知道了抑郁的一些中心症状：有罪感、自责、负性的以及自我批评的思维。在抑郁发作期间，人们会同时体验到抑郁的情绪和负性思维。如果在这期间，发生了抑郁情绪和负性思维之间的联结又会怎样呢？在以后的日子里，一个要素的发生（情绪）会带来另一个要素的产生（思维模式的改变）。对于那些在过去有抑郁症状的人而言，即使是正常的、常规的悲伤也会带来十分严重的后果。
John Teasdale将其称为“有差别的激活假设”49（differential activation hypmhesis）,这一观点的意思是，悲伤的情绪会激活与先前悲伤情绪有关的思维模式。每个人的模式都有所差异，这取决于个体过去的体验。Teasdale认为，不同的理解（differential accessibility）能够有助于我们明白抑郁复发是怎么一回事。尽管大多数人都能够忽视时而出现的悲伤情绪，而对先前就饱受抑郁折磨的人来说，情绪的稍微低落都会给其带来思维模式较大的且是灾难性的改变。这些思维模式的大多数内容包括全面的、负性的自我判断，比如“我毫无价值”或“我愚蠢透顶”。
有人做了一些实验以检验上述观点。在这些研究中，实验者将曾患有抑郁症但现在已经没有症状的人分组，其中一组人诱发悲伤情绪，而另一组人则不给予诱发。要研究的问题是：先前抑郁发作的人在被激发了悲伤情绪后会如何反应。相较于那些没有抑郁病史的人而言他们的情绪改变会如何影响其思维？这类研究的结果（参看Segal & Ingram所作的综述50）表明，即使实验所诱发的悲伤对有过抑郁发作的人和没有抑郁病史的人而言是相同的，但是情绪对那些有抑郁病史的人影响更大。他们会表现出更加夸大的负性认知偏好。
负性思维会使处于康复期的病人维持或加剧不良情绪，并形成恶性循环。这样对于有重度抑郁病史的人来说，中度的悲伤状态也会发展为更加严重、持久的状态，并增加以后重度抑郁期出现的可能性。这些观点很简单，但是也非常有力。它们将人们的注意力从对非抑郁心境的功能不良水平或负性思维水平的测量上转移，从而转向聚焦于心境是如何简单地引发这种负性思维的。
悲伤情绪如何激活易感态度和信念
20世纪80年代末期，Jeanne Miranda 和Jackie Persons的研究增加了一些新的重要证据。在一些研究中，他们观察的是情绪对功能不良态度测量的影响，这些态度会产生早期的令人失望的结果（John Teasdale也曾作过类似的研究），而不是情绪对记忆测量的影响。他们发现，当没有抑郁病史的个体报告他们感到悲伤时，他们在这类态度上的信念改变很小；反之那些有过抑郁病史的个体报告感到悲伤时，他们则比在情绪正常时，更易呈现出功能不良的态度。例如，在悲伤的时候，他们就会认为如果想要快乐，就要成功地做好每一件事51，52。
这些研究结果都得到与Teasdale相同的结论：即使悲伤的情绪仅仅增加了一点点，那些有过抑郁病史的人也会恢复在抑郁时所体验过的思维模式。拿计算机来打个比方，在康复期“抑郁思维”的程序并未真正从硬盘上删除；情绪上的微小波动都会使其恢复，就好像它从未离开过似的。
在MacArthum研究项目的开始，我们达成一致，认为人们表现出的由情绪激活导致的负性思维模式的恢复程度能够预测日后抑郁复发的情况。有一项后继研究证明了这个假设。Zindel Segal及其同事在一项研究中，选择那些在多伦多药物和精神健康中心刚刚完成治疗（包括药物治疗和认知治疗）的病人作为参与者，并诱发了短暂的悲伤情绪。他们的目的是看看对功能不良信念的治疗效果：特别是，治疗是否改变了他们悲伤情绪增加时所产生的信念。Segal及其同事也很想了解，在功能不良态度量表中与情绪有关的得分变化能否预测病人日后的复发情况。
结果表明，那些在“情绪之后，功能不良信念有所增加的病人在接下来的30个月里更容易抑郁复发53。此外，那些接受过认知治疗的病人的反应性会比较弱：面对情绪挑战他们的功能不良态度改变较少。这就进一步证明了我们快速形成的观点：这样的“认知反应性”，即情绪的微小波动时出现的负性思维较大的改变，是在预防抑郁问题上必须予以重视的。此外，其他研究的数据表明；认知反应性是有累加效应的，抑郁的每一个阶段都会增加下一阶段的认知反应性。
复发的路径更容易随着时间的推移而被激活
在1992年，Robert Post33，—位杰出的生物精神病学家发表了一篇论文。在文中他提出，心理压力与抑郁复发之间的关系是随着时间流逝而发生改变的，而不是保持恒定。他回顾了大量的数据，认为我们需要修改原来有关压力事件和抑郁发作之间关系的观点。先前有关压力事件对抑郁影响的讨论，在很大程度上仅仅局限于负性的生活事件是否能够引起抑郁的发作，以及是否需要其他易感性因素的综合（或交互）才会产生这些影响。Post的研究数据表明情况要比人们想象的更为复杂。在抑郁的早期发作阶段，症状经常是由重要的负性事件所引发。然而，随着经历更多的抑郁发作期，压力性事件的重要性就逐渐降低了。似乎抑郁的后期发作阶段越来越容易被引发（见图2-2）。Post认为，每个新的发作期都会对引发抑郁发作的神经生物阈值造成微小变化。随着时间的推移，这种阈值会逐渐降低到抑郁发作期似乎自发出现的程度，好像独立于个体的生活环境。尽管Post是在神经生物学对抑郁理解范围之内进行研究，但他的观点与我们的观点非常一致，即抑郁的重复发作期使得以后引发新的抑郁发作的心理过程更加自动化54。
穷思竭虑
现在让我们来做一下小结。我们已经看到了，用持续的“功能不良”方式看待这个世界的观点并不能解释为什么一些人仍会很容易抑郁复发。当抑郁症病人的病情好转时，他们的世界观从表面上看趋于正常。无论如何，他们的观点与从未有过抑郁病史个体的观点有很多相似之处。尽管存在着这种明显的常态，但是抑郁仍留下了它的痕迹。当抑郁结束之后，给抑郁症病人遗留下来的是，小小的心境改变引起消极想法的较大变化的倾向。
要注意的是，到目前为止，我们已经对情绪引发某种想法、回忆和信念的方式进行了关注。在某种程度上，我们关注的是意识的内容。但是不断增加的证据表明，容易抑郁的人与正常人在处理抑郁情绪本身的方式上存在差异。
Susan Nolen-Hoeksema在很多重要的研究中表明，人们对抑郁情绪和情境的反应存在显著的差异。一些人在情绪低落的时候会将注意力引向自身，而另一些人则反之，他们将注息力投向外部世界，Nolen-Hoeksema将第—种反应方认祢为“穷思竭虑（ruminative）反应风格”，并用自制的反应风格问卷评估以这种方式反应的个体。问卷要求人们填写他们在情结低落、悲伤成抑郁时怎样做事情的。例如,“分析近来发生的事情，试图理解自己为什么会抑郁”或者“思考一下自己的感受是如何的消极和缺乏动力”以这种方式穷思竭虑的个体倾向于延长自己的悲伤感受。反之，关注外界的人则较少穷思竭虑，他们投身于使得自己可以从悲伤感受中分心的活动中去。我们可以用反应风格问卷的分心分量表来评估这种趋势；例如，“试图在情境或者在已经学会的东西中找出积极的东西”或者“做—些自己喜欢的事情”。倾向于使用这种分心技术的人就会较少体验到抑郁情绪。
由Susan Nolen-Hoeksema及其同事主持的一项研究说明了穷思竭虑反应风格的重要性55。与以往研究相比，该研究的优势在于他们在1989年于美国加州的洛马普列塔（Loma Prieta）地震不久之前曾评估过人们的穷思竭虑反应风格。研究发现，有穷思竭虑反应倾向（在地震以前）的人在地震以后有着较高的抑郁得分。
考察认知特点（如穷思竭虑反应风格）与抑郁关系的研究所存在的问题之一是，我们永远也弄不清楚抑郁是否是由与穷思竭虑倾向有关的第三方原因所致（其他的人格特征，如神经质）。不过有一种方法可以解决这个问题。我们可以在实验室里模仿不同的认知风格，以考察它们对情绪的影响。Nolen-Hoeksema及其同事做了一个实验，他们给没有抑郁病史的人进行情绪诱导，然后将他们随机分配到两种情境中。在第一种情境中，他们的指导语是反思自己，为什么自己是现在这个样子（“穷思竭虑”情境）？第二个情境中他们被要求思考与自己无关的事情（“分心”情境）。结果表明情绪诱导程序使得穷思竭虑组产生了更为持续而强烈的悲伤。
这一类的实验也向人们指出了有关穷思竭虑的其他重要方面。例如，既然穷思竭虑有这么多的害处，为什么它还会继续存在？当被问到为什么要选择穷思竭虑的时候，许多人说他们相信这会使得他们更好地理解自己的情绪，并帮助他们解决自己的问题56。Lyubomirsky和Nolen-Hoeksema通过使用实验的方法，发现这种说法是错误的。研究者分别让人们对自己的悲伤情绪进行穷思竭虑和分心，然后通过手段一目标问题解决任务评估参与者解决问题的能力。这种被广泛使用的任务首先给予参与者有关一个问题情境（比如关系的破裂）的开头和“愉快结局”的故事。参与者要完成这个故事，并说明问题是如何解决的。研究结果却揭示出信念和现实之间的强烈对比。穷思竭虑自己情绪的参与者认为他们能够更好地理解自己，但是他们的行为实际上表现出解决问题能力的下降，而不是有所提高。
有了Nolen-Hoeksema的研究结果，有了对抑郁康复的人和没有抑郁病史的人在诱发抑郁情绪后的负性思维上的比较研究，我们现在具备了两种重要的理论，可以解释是什么使得人们在心理上容易产生抑郁：首先当情绪低落时，一些消极的东西（如想法、回忆和态度等）会相对容易诱发出来；第二是人们通过用穷思竭虑的方式去处理这些消极情绪的方式。哪种理论是正确的，还是两者都扮演了重要的角色？最后发现这两者并不是可以相互替换的。事实上，它们是由抑郁导致的整个变化的两个方面。为了对此有所说明我们来看一个例子。
想象一下下面这个场景：玛丽刚刚下班回家，疲惫不堪。她想看一晚上的电视来放松自己。就在这个时候，电话录音里的留言告诉她，丈夫会晚一点回家。她感到失望、愤怒、烦躁不安。她想起了这个月的早些时候曾发生过同样的事情。一种丈夫对她不忠的感觉油然而生。她企图摆脱这个念头，但是却想起了电话录音背景里的一些（女人的）笑声，这使得她脑海里的画面更加栩栩如生。玛丽感到恶心。但这一切并没有结束。她脑海里快速闪过能想象得到的将来生活的画面：分居、会见律师、离婚、搬家以及以后贫困不堪的生活。随着愤怒转变为抑郁，她感到烦躁，并回忆起过去被拒绝和孤独时的日子。玛丽“知道”她和丈夫的一些共同的朋友不再想了解有关她的事情了。泪水盈满了玛丽的眼眶，她不停地思考着自己该怎么办。她决定外出散步，并试图想清楚自己为什么总是出现这种的反应方式。
我们要注意这种情感、想法和躯体感受上的崩溃。但是也要注意不仅仅是负性的东西使得玛丽烦躁不安，重要的还有她处理这些负性东西的方式。好像是整个的思维方式、结构或负性情绪/想法/想象/躯体感受的模式使得（玛丽）在这种情境下以这种方式反应。这种思维模式既包含易于产生负性的东西，也包含用穷思竭虑的方式来加以处理。但是这也涉及情绪对身体影响的反馈环路。
在这种思维状态下的人会花大量的时间思考，想弄清楚为什么他们会对自己的所作所为有这种感受，并试图理解自己的问题和个人的不足。他们相信，以这方式来思考事情会对自己有所帮助，并能找到减少沮丧的方法。但是，他们用来达到目的的方法在事实上是起了反作用。实际上，在这种思想状态下，反复“思考”自身的不好方面，或问题丛生的情境，只会使抑郁持续，而不是解决问题。
我们写了一篇论文，内容是对抑郁易感原因的“最好的猜测”，发表在（行为研究与治行》（Behaviour Researchand Therapy）上57。我们认为，对于认知易感的人而言，发生的事情会是这样的：当他们心境低落时，旧有习惯的认知过程就会相对自动化地发生转变。这就造成了两个重要结果。首先，这些想法在病人头脑中萦绕不断，反复出现，就像一个破旧的老唱片重复播放着一支曲子。这样病人就不再试图寻找一种有效的方法来摆脱抑郁。其次，这种想法本身就会加重抑郁情绪，而加重的抑郁情绪又会导致更加负性的思维。这样，通过自我持续的恶性循环，原本中度、短暂的情绪就会变得严重，并发展成为抑郁状态（正如图2-3所总结的那样）。我们将在第4章里详细阐述这个模型，以及该模型对我们的理解的影响，即如何釆取一种完全不同的方法来降低抑郁复发风险。正如我们所看到的那样，在病人感到悲伤的时候，或者其他可能抑郁复发的时候，阻止复发的任务可以帮助他们从穷思竭虑和自我持续的思维模型中摆脱出来。通过使用这个有关内心想法的易感性模型，我们可以回到认知治疗如何达到治疗效果的老问题上。
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[endif]认知治疗是如何减少抑郁复发的？
尽管到20世纪80年代，已经有了许多研究表明认知治疗可以减少抑郁的复发危险，但是仍没有人知道它是如何达到这个效果的。正如我们所看到的那样，最初针对抑郁的认知疗法治疗模型表明，对抑郁的易感性是与某种潜在的功能不良态度或假设相关联的。从这个观点出发，如果在完成认知疗法以后抑郁复发的风险有所降低，我们就可以认为这是认知疗法的特殊影响所造成的结果，因为这种疗法的目的就在于降低功能不良态度的水平。但这一假设却很少有实证研究的支持58。研究发现，认知疗法比药物疗法能够产生更好也更持久的疗效，这两种疗法在治疗后对功能不良思维的测量上并没有什么显著差异（功能不良态度量表）59。这一重要的发现强调了这样的观点：当人们没有抑郁的时候，功能不良态度的水平并不是问题的主要方面。
在降低复发的认知治疗中，认知过程是怎样的？我们在考虑这个中心问题的时候，一般会假定，认知疗法的最初目标在于改变有关抑郁思维和功能不良态度的信念，它通过改变抑郁思维的内容而发挥作用。我们接下来更为详尽的理论分析将会说明另一个不同的可能性57。尽管认知疗法非常强调不断变化的思维内容，但我们意识到，当治疗成功时，很有可能会潜在地导致病人与其负性思维和感受之间关系的改变。特别是在负性思维被唤起的时候对其进行反复的识别，并设法摆脱它们，评估其内容的准确性。这样做的结果就会使病人对负性思维和感受的观点有着更为普遍的改变。他们不再将思维视为一定是真实的或自我的一个方面，病人们会改变他们的观点，他们会认为负性思维和感受可以被视为过去的事件在脑海里的重现。它们不一定是现实的确凿反映，也不是自我的核心方面。这种“距离化”（distancing）和“去中心化”（decentering）的重要性在认知治疗的讨论中就已经被人们所认识到18，但是通常作为实现目的的手段——改变思维内容，而不是强调其重要性本身。
然而其他人认为，去中心化有着更为核心的作用。Rick Ingram和Steve认为，“认知治疗极大地依赖于帮助个体从原有模式转换至一种受控制的信息处理模式，这种模式在本质上是元认知，并聚焦于与抑郁有关的认知……通常是指‘距离化’……认知治疗的长期效果可能取决于教会病人在面对未来的压力时启动这一过程”（P.272）。
这种关于认知治疗是如何产生其效果的另一观点则代表了我们认识的根本性变化。先前，我们，还有其他人将去中心化视为认知治疗过程中所发生的事情之一。我们的分析也表明它是一个核心问题。当我们认为去中心化意味着以更为广阔的视角去思考问题之后，就可以将想法视为简单的“想法”，而不一定是对现实的真实反映。认知治疗的这一基本观点可以保护人们不再遭受抑郁复发之苦。如果这样的去中心化未能发生，病人可能会陷入自己与自己的争论之中：自己的想法究竟是真实的还是错误的？并搜集大量的证据来支持或反对负性思维，这样就又陷入了思维模式的危险中了。
这一观念的转变给予了我们去思考防止抑郁复发其他方法的自由。任务是去寻找某种方法以教给人们摆脱自己的负性思维；最好是找到一种方法去接管脑海中的认知“空间”，否则这些空间就要被穷思竭虑内容所填满（我们没有过多阐述模型的这一方面，因为要解释清楚会占据太大的篇幅。大多数的思维模型都假定信息加工的有意识的形式是以“容量有限通道”的方式占据空间。这暗示着如果有限通道被非穷思竭虑的内容所占满，那么个体在这一时期就不会陷入穷思竭虑中去。有关这一方面更为详尽的内容请参阅Teasdale等人57的著作）。
我们能否直接介入这些处理过程？也就是说，我们能否找到一种方法，这种方法可以导致个体的负性思维和其感受之间关系的改变，而且这种改变的方式并不直接针对改变思维内容。从这一点来说要有足够的幸运才成，我们的一个同事就与她的病人们一起来思考类似问题。
1991年的大部分时间，Marsha Linehan是同John Teasdale和Mark Williams在剑桥的应用心理医疗研究咨询中心度过的。她在发展其辩证行为疗法时使用了去中心化的概念61。她已经花了许多年来发展这种心理治疗方法，这主要是针对那些临床治疗师们最不愿意与之打交道的病人（他们的问题极具挑战性）：被诊断为“边缘型人格障碍”的病人。这种障碍的特点是许多病人企图自残，情绪极不稳定，无法忍受孤独，无法与其他人建立长期稳定的关系，有时候会有一些不正常的“分离”体验。
Marsha Linehan认为，在心理治疗中改变个体与负性思维和感受的关系，是为了给病人提供更多的选择——他们可以自己选择如何对事件做出反应，而不仅仅是陷入体验本身。在她所撰写的治疗手册中，她要求病人做大量的练习，以训练他们如何注意自己的体验——在事件发生的时候，自己能够认真观察事件。她认为，为了观察事件，我们需要从事件本身退出来。例如，“正在散步”与“正在观察散步”是两件完全不同的事情62。她在治疗中引入了一种叫做“内观”（mindfulness）的训练程序来帮助病人摆脱那些更为强大的思维和情绪，并告诉病人如何从这些思维和情绪中抽身出来，以逐渐减少与其之间的联系。
而在剑桥，Linehan在《普通精神病文献》上发表了她的论文，文中报告了临床案例的结果61，并讨论了在治疗中运用这类内观治疗的方法。她提到了来自马萨诸塞州伍斯特市（Worcester，Massachusetts）的Jon Kabat-Zinn的名字，他探索了如何在健康护理中心使用内观疗法帮助遭受长期疼痛的病人。现在，学术会议已经结束一年多了，在寻找有助于训练处于抑郁康复期病人的方法，使得他们能够处理由悲伤情绪引发的抑郁型思维的同时，我们也在思考着自己是否应该探讨一下Jon Kabat-Zinn的研究。
内观
Marsha Linehan曾强有力地辩论说，将内观方法作为心理治疗的成分是可行的。但什么是“内观”呢？我们来看一下Kabat-Zinn的定义：“内观是以一种特定的方式去注意：有目的的、此时此刻的，并且不加以任何评判”（P.4）63。这个定义是直接而且简洁的。内观是如何应用在实践当中？Jon Kabat-Zinn的减压治疗中心位于马萨诸塞州立大学（UMASS）的医疗中心，该治疗中心特点鲜明。在这里他教给病人一些古老的冥想方法，并对其进行修改，使其从仅作为内心的修炼扩展到可以应用于遭受多种慢性躯体疾病之苦的病人身上。他的目的是使病人学会用不同的方法去应对生活里的压力，这样他们就可以不再陷入过去的心理反应，这些反应只会加重压力，并妨碍问题解决的效果。
Jon Kabat-Zinn的病人走出困境的原因，与我们开始认识到的认知治疗中的核心变化过程非常相似。当我们开始阅读内观减压训练（mindfulness-based stress reduction，MBSR）的程序，了解这种方法是如何通过训练人们从更为广阔的视角看问题，以使得人们形成对思维内容的去中心化，目的是为了让他们去观察自己头脑中出现某种想法。Jon Kabat-Zinn所表达的方式并不能更为精确地总结当我们试图了解认知治疗是如何达到其去中心化的效果时心中的想法：“要注意的是，你的想法仅仅是想法而已，而不是‘你本身’或者‘现实’。当你能够意识到这一点的时候，你就会觉得如释重负了。认识到你的想法仅仅是想法，这样简单的行动却能使你从自己创造出来的被扭曲的现实中走出来，并使得自己对生活洞察地更为清楚，有更多的掌控感”（pp.69-70）64。在那个时候，这一极为重要的要素引起了我们的共鸣。
例如，在《灾难人生》（Full Catastrophe Living）一书中（这本书描写了MBSR项目64），有一个故事是关于一个刚刚康复于心脏病发作的病人的：他发发现自己晚上10点钟在车行道上洗车时，居然使用泛光灯来照明！突然间，他意识到自己不需要这么做。他必须要洗车的观点仅仅是一种想法而已。只是他从来没有置疑过自己的想法是否需要付诸实施。
还有许多别的理由让我们确信这种方法是适宜的。首先，Jon教给病人的内观练习涉及意识上的练习。根据我们对这些因素使得想法一情绪循环保持自我永久存在的理解，任何有目的的意识训练都会在有限的信息加工通道中占据容量。而这会破坏维持穷思竭虑的恶性循环的源泉。
其次，这类旨在让人们逐渐意识到其想法、感受、躯体感觉的练习，可能会满足我们的需要，即帮助病人在抑郁的早期阶段就认识到上述的感受。内观练习会为病人对迫在眉睫的抑郁发作提供早期预警系统，这就可以防止进一步的恶化。
再次，我们不能忽视在马萨诸塞大学中心MBSR项目中更深层次方面的东西：一次课程有30人甚至更多的人参加。这个办法可以满足不断增长的抑郁病人的更多需要。但是这种方法只有在不处理病人的个体思维内容的情况下才能运用。
还有一种办法能达到与去中心化相同的效果。我们认为去中心化对认知疗法的预防抑郁复发效果十分关键。MBSR是一种得到充分发展、成本低而收效好的治疗计划，并有了很好的实证研究支持，而且很多病人都能够使用这一疗法。我们是否可以以此为模板来发展自己的预防抑郁复发的方法呢？尽管这些技术还未被用于临床抑郁病人，但是有大量令人鼓舞的证据表明，这些技术在处理与抑郁共病的障碍上十分有效（比如长期慢性疼痛66、广泛性焦虑障碍65）。也有证据表明在通常情况下，病人完成了最初的某些内观训练后，疗效可以保持到3年之久。67
总之，内观似乎提供了解决预防抑郁的许多可能性。我们将其视为提供了以下功能的其他方法：教给病人去中心化的技巧、训练他们在情绪恶化的时候对其有所意识，并使用那些将会占据信息加工通道中的有限资源的技术，以使自己不再陷入穷思竭虑的想法一情绪循环中。
与马萨诸塞大学减压治疗中心的交流
那么，我们为什么不马上前去马萨诸塞州的伍斯特市，去真实地接触一下这些观点呢？我们讨论了与Kabat-Zinn博士接触的可能性，但这是否是个好主意我们的意见并不一致。有许多理由告诉我们必须要谨慎。一方面，这样一种对内观和意识训练的探索会让我们远离设计认知疗法的维持治疗版本的初衷。此外，我们当中只有一人曾经有过冥想训练的经历，而且他倾向于相信这会对抑郁病人有好处。但是我们必须持有一种更为怀疑的观点。有什么证据可以证明内观方法比其他放松训练法更为有效呢？Peter Mclean在1979年所做的研究不是非常明确地证明了认知行为疗法治疗抑郁要比放松训练方法效果更好吗68？如果说我们是由于认为这个方法与认知疗法的原则和实践相一致的话，那为什么不坚持使用认知疗法做康复期的治疗呢？最后，必须承认的是，我们自己也不清楚这种转变将怎样影响我们的科学同事。内观看起来太像一种宗教形式。尽管我们中的每个人都或多或少有点宗教信仰，但我们都认为这种个人问题最好远离实验室或临床治疗中心。
所以，尽管有许多理由要求我们进一步探索内观方法，但是我们仍持有保留意见。最后我们达成了一致，那就是至少也要进一步探讨一下内观方法。我们联系上了Kabat-Zimi博士，并对一些病人进行了内观的小规模试验。在这一阶段，我们也不清楚计划要往哪个方向前进。在同一天我们发出了两封信，信里的内容表达了两种完全不同的选择。第一封是由Zindel Segal写给John Teasdele；第二封是由John Teasdele写给Kabat-Zinn的。只有在整理档案准备写这本书的时候，我们才注意到有两种令人好奇的并列态度。
Zindel的信中流露出不屑的态度：
……我有一个机会来验证一下“将注意力集中在你的呼吸上”技术。病人是一位妇女，她已经患有抑郁症6个月了。她的反应一般是接受性的，并同意练习一个月“观察自己的注意力的转向；并转回自己的思维”。另一方面，我的反应是我居然要教她冥想！！！这使得我感到有点不舒服。在一月份交换笔记将会是件很有趣的事……
John Teasdale信中的态度则完全相反。信中淸楚地表达了对探索这一领域的热情：
……考虑到负性思维对于持续临床抑郁的重要性，我越来越感兴趣于使用与冥想有关的程序了……
又及：
你能够抓住佛教内观冥想实质，并将其转化为美国公民也能使用并十分有效的形式，这一能力给我留下了非常深刻的印象。并且基于个人和职业的原因，我非常想将你的研究应用到对抑郁的治疗中去。 .
一方面我们对于这种方法是既有热情又感到好奇，而另一方靣我们又缺乏自信，总是持警惕态度，可能是对非行为疗法或认知疗法的典型反应。尽管我们有人持怀疑态度，或者存在着异议，但在阅读和倾听了用于MBSR也包括在内的项目的录音之后，我们清楚地了解到其中至少有一些MBSR要素非常有助于我们仍然希望有所发展的认知疗法维持治疗。我们想要看看第一手的资料，在MBSR中病人学到了哪些技术，以及在这背后表达的是什么样的哲学。
我们现在具有的理论模型，强调改变病人与其负性想法和感受之间关系的重要性。我们不再认为认知治疗中的关键成分（也就是认知治疗具有长期疗效的原因）是在于能够改变一个人对其想法和态度的确信程度。相反，我们认为，关键是人们是否能够学会对自己的思维模式采取一种去中心化的角度。如果这种改变是正确的话，那我们就无需改变个体的思维内容，而只需改变病人与这些内容的联系即可。我们已经认识到，在MBSR训练计划中，强调的重点是对我们可能所学的内容去中心化。我们于1993年拜访了Jon Kabat-zinn博士，并旁听了他的几节课。
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