医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全对实现公民医保权益具有根本性影响，“重拳”维护医保基金安全势在必行。但同时，依法保护参保人、医药机构以及相关利益主体的合法权益，防止“过罚失当”，亦是法治社会的基本要求。在法治化轨道上“健全社保基金保值增值和安全监管体系”，是医保基金监管的应有之义。本文从目前医保法制化进程、有待解决的难点和对策三方面入手，试图对完善医保法制化建设提出一些建议。
一、医保基金监管法制与实践发展
统计公报显示，2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，其中解除医保服务协议3189家，行政处罚12029家，移交司法机关657家；处理参保人员39253人，其中，暂停医保卡结算5489人，移交司法机关2025人。2022年共追回医保资金188.4亿元，医保基金监管的成效斐然。在其背后，则是医保基金监管法制与监管技术、措施的完善。
在综合性立法方面，《社会保险法》对社保基金的经办管理、立法监督、行政监督、财政监督、审计监督、社会监督、司法监督等作了原则性规范。《社会保险经办条例》（以下简称《经办条例》）对社保基金的经办管理、行政监督等作了规定。为社保基金的具体监管规范提供了规则指引。
在专门性立法方面，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《监管条例》）对医保基金监管的监管主体、监管方式、监管程序、行政处罚等作了比较具体的规范。《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）针对医保基金监管的飞行检查、专项整治、智能监控、日常监管、社会监督的常态化作了明确具体要求。国家医疗保障局先后制定了《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等部颁规章，对医保基金的具体监管事项作了具体规定，为监管行为的实施提供了法律基础，有力推进了监管合规化。
在监管技术方面，全国统一的医疗保障信息平台已基本建成，智能监管迈向快速发展阶段。2023年国家医保局在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。2023年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。在监管方式方面，2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。此外，协议管理也发挥了基金监管的中坚作用，2022年，在被检查医药机构中通过协议处理追回资金138.7亿元，其中拒付及追回资金116.0亿元，收取违约金18.9亿元，拒付或追回资金涉及定点医药机构14.2万家。
二、推进医保基金监管的难点
虽然医保基金的监管已取得很好成绩，但从监管现状与监管需求来看，仍存在一些有待解决的难点。
从监管法规来看，医保基金监管的法律规范在以下方面仍存在不足：
一是刑事规范有待完善。目前对违规使用基金即“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的”，主要根据诈骗罪定罪处罚。最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第13条规定收购、销售利用医保骗保购买药品构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。在医保监管的实际操作中，可能有这样几个问题：
第一，该罪定罪的前提是，参保人存在利用医保骗保购买药品的行为。现实中，对参保人利用医保骗保购买药品是很难界定的。在不能确定这一行为存在时，则不存在犯罪所得，对收购人以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚，在主观、犯罪对象上均存在问题。第二，就参保人而言，更为常见的是，利用医保购买药品，难以认定为骗保，例如，合法购买大量药品后，部分自用，多余出售，参保人没有实施“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的”行为，难以追究其诈骗罪责任。但是，这两种情形如果达到一定金额，均具有社会危害性，应当追究刑事责任，但不宜适用诈骗罪与掩饰、隐瞒犯罪所得罪这两个罪名。第三，医生是“医保基金的守门人”，对参保人发生违法、犯罪行为，医生除了故意，还可能存在过失。例如，在“赵德胜诈骗案——参保人员以超量购买药品后转卖的方式骗取医疗保障基金”中，被告人赵德胜未患有乙肝、阿尔茨海默症、帕金森病、精神类疾病，2014年至2020年6月，虚开治疗乙肝、阿尔茨海默症、帕金森、精神类疾病的药物，价值7.9万余元。在该虚开过程中，医务人员、医疗机构存在过失，应当被追责。
二是行政规范有待完善。行政规范存在的问题大致与刑事规范相同，只是所针对的违法行为的轻重不同。
从监管主体来看，目前主要是医保行政部门主导医保基金监管，如飞检和专项整治，均由医保行政部门主导推进、实施，利益相关方参与程度还可以提高。今年上半年，全国医保部门收到举报投诉2137件，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。而上半年全国省级飞检追回医保相关资金2.1亿元，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元，因此从举报线索的数量和涉及的金额占整体的比例来看，公众参与的作用有很大的提升空间。主要体现在两个方面，一是普通公众参与。目前，公众参与监管主要是通过社会监督途径介入的，亦即投诉举报的方式。作为参保人、医疗消费者、医保基金的使用者，其应当更多参与监管行为。二是医疗机构工作人员。由于诊疗过程中的医保欺诈/不合理诊疗行为具有极大的隐蔽性，非内部人发现、查处难度极大，反之，医疗机构工作人员参与监管的效果非常明显，不少大额基金都是通过医疗工作者举报线索得以追回。
从监管职权来看，监管职能有待更加清晰、职责有待更加明确。医保行政部门与医保经办机构是医保基金监督及管理的最常见、最应当负有职责的两大机构，但其医保基金的监管职能和职责，在法律层面并没有明确界定。
首先，医保经办机构有无基金监管职责？《监管条例》一方面明确医保行政部门“负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作”，另一方面又明确经办机构“应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作”。那么，费用监控、待遇审核是否属于监管行为？《经办条例》没有规定经办机构有监督职责，但规定其有管理职责，如应当核查“社会保险服务机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况”，“发现用人单位、个人、社会保险服务机构违反社会保险法律、法规、规章的”，应当责令改正。这种“核查”“责令改正”是否属于监管行为？这是有待法律法规继续明确的。
其次，医药机构是否仅仅只是被监管对象，其有无防范虚开药品等不合理诊疗行为的义务？答案可能不言自明。但现阶段的医保监管法律法规里并没有对此做出要求。
再次，医保部门与其他监管主体的职权区分与衔接需要更加畅通，如在实践中，因为缺乏一些法律细节方面的支持，公安机关接案有难度，或要求医保部门查实案情后移交的现象普遍存在（但因为种种原因，医保部门可能在取证方面也有难度），影响了监管效果；在医生、医疗机构的处理、处罚、监管上，医保部门与卫健等医疗主管部门的职权区分也不明晰。
从监管行为和监管方式来看，目前主推的是飞检、智能监控、专项整治与日常监管。飞检的基本特征是“不预先告知的现场监督检查”，从该特征出发，与日常监管存在共性，两者的区别主要在于检查主体的层级和实施人员不同，前者更具有独立性。鉴于实施的层级、规模、协调成本，飞检和专项整治的常态化更多指实施的固定化，而非指日常化；日常监管的核心在于日常，应当真正做到常态化。同时，日常监管的常态化并不意味着监管的随意性，监管行为的实施应当具备事实根据与法律根据，且应当遵循法定程序，应当规范实施，这部分工作有待法律更加细化支持。
从监管程序来看，目前主要问题在于，一方面，医疗行为极具专业性，医疗行为的合理性依赖于专业能力的判断，由此可能产生“医医相护”的问题，地域越小，该问题愈加凸显，飞检之所以具有良好效果，亦与打破了这一监管障碍有关。另一方面，最具常态化的日常监管主要依赖本地监管机构，基于“人情社会”等影响，日常监管的实施也可能会受阻。因此，在监管程序上，需要考虑突破地域限制，增强监管的公正性与透明性。
三、医保基金监管发展的法治化发展建议
从依法监管、依法行政的视角出发，笔者认为，未来医保基金监管的法治化方向可以考虑如下方面：
一是进一步完善医疗保障等社会保障法制，夯实医保基金监管的法制基础。第一，继续推进《医疗保障法》制定，同时要衔接《社会保险法》的修订。第二，对现有规章等及时进行修订，如《医疗保障行政执法事项指导目录》《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，在《经办条例》颁行后，其部分规定已不符合新法要求，不利于医保基金的监管，应及时进行修订。第三，在刑事方式，除适用掩饰、隐瞒犯罪所得罪、诈骗罪追究刑事责任以外，研究确定是否可以非法经营罪等追究相应人员刑事责任。第四，在2023年9月27日已经实施的《药品经营和使用质量监督管理办法》（国家市场监督管理总局令第84号）的基础上，进一步通过行政立法对个人销售通过医保购买药品、药械、耗材等行为进行规范、处置，明确医保统筹基金支付部分的获利性，个人需要承担法律责任的范围和界限。
二是进一步明晰医保监管职权与职责。确定多层次、全方位、立体式监管体系，明确经办机构的基金管理人性质，对医保基金负有谨慎、尽责管理的义务，对基金实际使用人有监管义务。经办机构的监管主要融合于费用管理和对医疗行为的监管，包括对医疗机构处方的检查，并主要依托智能监控，即智能监控的实施主体，除专门设立的监管机构外，可以考虑由经办机构主要负责，这样可以与费用审核较好地衔接。日常监管除由专门设立的监管机构实施外，由经办机构实施亦具有合理性，可以与费用审核、协议履行审核有机结合。医保行政部门主要负责对经办机构的服务、管理、监督进行监管，也可能直接实施对参保人、医药服务机构进行抽检；医保行政部门可以同步对智能监控进行管控。这样既可以与日常性审核监管有机结合，又可以避免重复监管，还可以实现对监管者的监管/制约，避免监管落空。
三是更好地发挥利益相关主体的监督优势。日常监管一般以面宽、量大为主要监管方向，受此特征限制，以及医保违法行为的隐蔽性，日常监管可能难以实施有效的深度监管。但，“坚固的堡垒最容易从内部攻破”，作为医保基金监管最密切的利益相关者，参保人（患者）与医护人员对医疗行为的合规性与合理性最有发言权、也应当有发言权，因此在日常监管中，医保部门可以考虑增加与参保人和医护人员的接触，深入了解现实就医情况，充分听取他们的意见，抽丝剥茧，主动寻找线索。听取的方式可以多样化，以真实性和公正性为追求目标。
四是更好地衔接医保行政监管与其他类型监管的关系。首先，针对参保人倒卖药品但不好定诈骗罪的情况，可以考虑与药品监管进行有效衔接。根据《药品管理法》规定，购销要求需要具备药品经营许可证，没有经营许可证进行药品销售牟利，涉嫌非法经营，个人非法经营数额在五万元以上，或者违法所得数额在一万元以上的，即可能构成非法经营罪，可以要求公安机关立案处置。其次，对于骗保行为的认定，难点在于主观故意，可以通过纸质社会保险个人权益记录单、短信、医药机构诊疗零售环节的信息提示等方式，明确列举式告知可能涉嫌骗保的行为，为规制和打击骗保行为奠定证据基础。在此基础上，建立更加明确的强制向公安机关移送涉嫌诈骗案件机制，明确医保部门需提供的证据和移送 程序，真正做到违法必究。第三，与纪委监委做好协调沟通，加强对医疗机构公职人员包括公安机关不积极作为行为的问责、追责。第四，与市场监督、药品监管深度合作，对违法购销药品、药械行为及时进行打击、制裁。
五是加强对中小型医疗机构、民营医药机构日常监管。从已披露骗保刑事案件来看，结合其逐利趋向，中小型医疗机构、民营医药机构更可能发生骗保“窝案”，可以通过智能监控、走访等手段、措施对其加大监管力度，在平等保护其市场经营权的同时，注重防范其骗保风险。
六是进一步完善监管程序。可以考虑采用异地监管执法、提级监管执法等措施，防范“灯下黑”，推进公正监管与透明监管。特别是对于一些社会影响较大的举报投诉案件，即便不是直接针对骗保，如针对不合理用药、不合理手术，医保经办机构与医保行政部门都应当有权和义务及时介入，并可以提请上级部门提级或异地监管，掌握监管的主动权，同时对外界展现积极、作为的医保监管形象和态度。为避免医疗专家的“护短”，国家医疗保障主管部门可以建立全国性的合理诊疗行为判断专家库，跨地域医疗专家参与，引导全社会合理诊疗，实施审慎监管，当好医保基金守护者。
七是推进医疗消费者，也就是参保人教育，提高全体公民的合理诊疗意识、守法意识、防范骗保意识。在有法必依、执法必严、违法必究的基础上，广泛宣传典型案例，让广大参保人充分认知合理、合规诊疗对自身健康、对自身及家庭的和谐、对医疗保障制度的发展、对医疗保障基金安全的必要性。
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