14.1 静脉曲张治疗的基本介绍
静脉曲张的背后有不同类型性格的患者。
有些人在看到蜘蛛样静脉曲张会绝望的咨询「只有在病人用指尖显露出来后，医生才会发现它」。
另一些人从来没有咨询过医生，即使他们的腿变得又黑又硬，最后甚至溃疡破裂。
典型的静脉症状，踝关节处有肿胀和冠状突起，唯一的超声表现是从腹股沟到踝关节处有反流的隐静脉(多为终末瓣完整)。腿和小腿上有弯曲的分支，但是患者没有任何症状。
我们有很多治疗选择，但证据很少。我们从来没有研究过压迫治疗是否比早期手术更好。
没有人调查无症状静脉曲张在皮肤没变化的情况下发展成有症状的曲张或产生并发症需要多长时间。
我们所有人都认识到一些患者已经有好几年甚至几十年的病史，他们的症状都很明显，没有任何症状，皮肤也没有任何变化(无症状C2)，而且我们几乎看不到或根本看不到进展。
我们建议只穿袜子，几年后再来，因为仍没有必要进行任何干预。
到目前为止唯一被证实的是，有症状和皮肤变化的人已经进入了演化阶段，如果不进行治疗，将会出现进展。
这种疾病表现和演变的多变性，以及各种各样的治疗选择，使得静脉病学成为令人兴奋的专业。没有真正基于证据的原则需要遵循。
在这一章中，作者的目的是为一些典型情况下的诊治选择提供方向，并制定在每种特定情况下的选择。
第11章讨论了根据病人的普遍情况作出的决定。
为了能够在静脉病学中应用“明智选择”这一主题，我们确实需要在治疗中设置一个诊断可能和治疗选项的最小方向。我们需要知道这种疾病是否仅仅是一种美容上的困扰，或者它已经引发了临床上可见的后果，可能会进化成不可逆转的皮肤变化。
理论上，我们确实需要在向患者推荐治疗选项时不需要考虑报销的问题。但在许多国家这不是现实的，至少我们应该把我们对病人的建议与我们在同样情况下会给我们的亲戚的建议进行对比。
14.1.1 诊断工具
如果不询问病史和他所关心的问题，就不可能有合适的诊断结果。患者经常咨询，因为明显的静脉会被患者认为是脊神经引起的腿部疼痛的原因。简单的了解既往病史就能消除这种误会。我们的义务不仅是治疗静脉曲张，而且要把疾病放在病人关心的环境中。
例如问题如下:
•压迫性穿袜能缓解疼痛吗——可能是静脉源性疼痛?
•夜间也有疼痛——大多不是静脉源?
•疼痛是从背部开始，沿着腿内侧或外侧的神经常见通路进行——大部分不是静脉起源?
•麻木和刺痛大部分是神经系统的原因吗?
我们必须告知病人，静脉曲张治疗后，他所遭受的问题是否会得到缓解。
物理检查来排除其他疾病是非常重要的,比如像神经肌肉疾病。
通过检查，我们将检测出静脉疾病对皮肤的影响程度。虽然CEAP分类的涵盖大范围的内容[2-4]，但如果将C4-6分类的皮肤变化与可见或可检测的静脉曲张结合起来，是明显的警示信号。
水肿有多种原因，如果与静脉曲张同时存在，并非所有水肿都是警示信号。利血水肿患者可能出现静脉曲张;肥胖引起的水肿和淋巴水肿也是如此。在这些情况下，必须由治疗团队和患者的个人经验来决定哪些治疗选项是可能的，哪些是有意义的。
只有身体的检查才能提示静脉曲张疾病的临床严重性的线索。
自20世纪80年代末以来，双功超声技术已经开始应用。如今，每个静脉医生都可以使用这种设备，因此在诊断静脉曲张患者时，使用超声检查是必须的。当在有经验的人手中有超声设备，不需要静脉造影术。手持的多普勒设备作为诊断工具再合适不过。
对于深静脉血栓形成后的复杂静脉曲张，可能需要进一步的研究(见第五章)。
定义静脉疾病的存在和范围的基本诊断工具:
•既往史
•体格检查
•双功 多普勒超声与CF和PW
辅助诊断工具:
•体积描记方法量化深静脉静脉的损伤和作为整体参数考量
•连续波多普勒排除动脉疾病
•MRI / CT检查复杂的血栓后静脉疾病
14.1.2 治疗选项
五十年前，治疗静脉曲张只有一种手术选择:高位结扎和剥脱受影响的静脉，或者在压力治疗下（或有或无）等待和观望。
事情已经变了，而且在未来还会继续演变。这意味着我们已经从一种疾病、一种治疗发展成为以病人为导向的，量身定制的治疗。但我们只有在能够在我们的团队或在其他机构中实践了所有有用的技术和策略时，才能向我们的病人提供这些服务。
当我们告知患者治疗方案时，我们也必须告知其后果;这就意味着所提出的治疗方案的副作用和备选方案以及长期效果和复发。我们应该告诉病人什么都不做或者只穿袜子的后果。我们应该承认，关于新技术的许多长期结果的信息非常缺乏。
我们必须告知患者，我们不知道单纯性静脉曲张的演变时间——我们只知道治疗候诊名单上已经有并发症的静脉曲张患者以及治疗后的复发情况。
因此，今天我们应该能够给我们的病人提供不同的选择，从静观其变，弹力袜和手术治疗——这应该包括手术(隐静脉、穿静脉和支流)，泡沫硬化疗法(超声引导的隐静脉和穿静脉)和腔内成形术。
最理想的设置是一个团队，在所有这些选项中都拥有熟练的人员。但国家卫生服务通常是按类别建立的:基本的诊治选项和专业的治疗选择。以和患者讨论的形式进行良好的反馈，可以更好地了解哪种策略和哪种技术最适合哪个患者，并帮助患者在最佳时机被送到专科医生那里。
必须的治疗选项:
•手术选择:
交界处和穿静脉的手术，剥或不剥离的隐静脉
分支静脉切除术
•超声引导下泡沫硬化疗法
•弹力袜
•内腔治疗方案与至少一个以下设备:
——激光
——射频
——胶
14.1.3 个人经验
静脉曲张的治疗正经历着快速的演变。没有人能够在每个治疗方案中都有丰富的个人经验。
因此，静脉病学家需要有好的信息源头学习，需要足够谦虚地告诉病人，他们个人在某些技术或策略方面没有经验，但愿意把他送到有经验的同事那里。作者也意识到，一些卫生保健系统的清单或者结构或一些极端贫穷的国家阻碍了这种观点。
14.2 腿部有静脉曲张，主干无反流
有研究认为存在从远端到近端，从反流R3到反流R2，并沿R2上升的进展[7-9]。
另一些理论认为是静脉壁的功能不全导致了静脉曲张。只要没有人确切知道静脉曲张演变过程中发生了什么，就必须找到一种在任何情况下作出决定的方法。
只有当真正的过程被分析，医生才有机会学习如何介入来防止静脉曲张形成。
本章的这一部分讨论的是有良好的隐静脉和深静脉，有可见的血管的病人。在绝大多数病例中，没有慢性静脉功能不全的迹象;这意味着没有水肿，也没有皮肤变化。
但夏天双腿沉重和发痒的症状是可能的。
14.2.1 与隐静脉或骨盆系统无关的分支
图14.1为隐静脉血流动力学情况，隐静脉功能正常，可见支流(或蜘蛛静脉)与隐静脉无连接，没有发现盆腔和穿静脉反流，【盆腔血管返流(i点或p点返流;见第八章】
病人通常没什么症状，除了偶发的发痒。这种治疗是在美观的考虑下进行的。经验告诉我们，未经治疗的蜘蛛静脉或网状静脉曲张会随着时间的推移而发展，并且会变得越来越明显。因此，用最少的侵入性治疗可能是有帮助的。我们不知道此种情况的治疗是否可以防止疾病发展到更严重的静脉曲张(隐静脉，穿静脉)。在向病人解释了这一点后，支流可以通过小静脉切除术或硬化疗法进行治疗。
功能正常的隐静脉是没有治疗明示的。
14.2.2 源于盆腔系统的支流
在某些情况下，我们发现静脉曲张出现于腹股沟或阴部区域。在超声检查中，我们发现深静脉、隐静脉和隐股交界处无回流。但是回流静脉从p点或i点出现【参看第八章】或从腹壁到大腿腹侧的腹壁血管。功能不全的血管主要起源于骨盆网。如果静脉切除术一直进行到筋膜外出口点(I-或p -点)，看起来手术效果更好。另一种有效的可能性是泡沫硬化疗法，在可见静脉的出现点旁边，向骨盆方向注射。泡沫将进入筋膜外静脉，并可实现与骨盆网络连接的阻断。然而，这些静脉在硬化治疗后很容易复发。
再一次说明，关于功能正常的主干治疗是没有明示的。
14.2.3 由功能正常的隐静脉供给血流的分支
有时可见支流由功能正常的隐静脉供给。隐静脉只有向上的单向流动，但会供给支流，支流从离开隐静脉的点开始反流。这是我们在Franceschi的分流2型中发现的情况(见图14.3)。由于没有真正的再循环(通过穿静脉或其他隐静脉引流时;见图3.19 b)。在闭合血流的情况下，浅表血液(N3)被引流到更深的同一隐静脉(见图3.19a)，这可能导致更明显的回流支。这种情况可能是隐静脉上行理论中逆流演化的第一步。
在这病例中，对支流的治疗可能会阻止回流到隐静脉的进展。适用于静脉保留治疗的理念是尽可能减少伤害，我们也不知道在这些情况下，侵入性小的早期治疗是否能在长期内给患者带来好处。在隐静脉的分叉点对其支流进行结扎——无论是否对其本身进行静脉切除术——都可以作为手术选择，也可以采用超声压迫下泡沫硬化疗法，以避免泡沫进入健康的主干([10];看章节7.12)。根据笔者的经验，这些案例都有很好的后续效果。
它们必须与3.7.4节中所述的类型相区别，后者可能在长期内发展中变得较差，出现加重。
3.7.4
14.2.4
一些静脉曲张是由穿静脉供血，隐静脉参与循环，可以是位于大腿后部或外侧的穿静脉(见图14.4)，也可以是膝关节处的孤立穿静脉，也可以是连接深静脉(N1)和浅层(N3)的任何地方的穿静脉。还有的是在胫骨那部穿出置入一个穿静脉(图3.13)。
根据穿静脉直径和患者病史，可发现静脉大量的反流，导致皮肤改变和慢性静脉功能不全。如果出现类似静脉症状，是有明显的治疗指征以避免进展。其他病例则可能在美观的需求下治疗或满足患者希望避免恶化的愿望。
对于骨间的穿静脉应有例外(见下文)。
根据进一步回流的引流路径，比如通过隐静脉的静脉，还需要其他手段进行组合治疗。在这一段中，我们专门处理那些与隐静脉主干无关的反流，专门对应shunt 6的分型。
依据功能不全的穿静脉的血流情况，泡沫硬化治疗可能是足够的(静脉较细，站立时直径小于5mm，反流速度不要太快)[10]。另外，在筋膜下水平的穿静脉离断是必要的，可以是外科手术，如果在解剖上能够使用腔内装置也可以。
同样，在这种情况下对功能正常的隐静脉，不建议进行治疗。
对于骨部穿支，最常见的是胫骨穿支(见图3.13)，其病因和演变方面的资料很少。骨壁上的一个孔与曲张的穿静脉相连续。在这个水平无法观察到与深静脉系统或隐静脉系统的连接;骨髓可能由胫骨后静脉[11]的一条支流供给。
治疗后的第一次观察表明，手术中断在技术上是困难的，因为骨壁上有一个真正的洞，阻碍了传统的方式来结扎。因此，泡沫硬化治疗似乎是唯一的解决方案，应尽快应用，因为静脉直径越大，硬化剂的总量似乎就越多。
14.3 主干有反流但是比较小的情形（c1-c2）
无其他临床症状的可见静脉曲张(N3)可由功能不全的隐静脉或其他来源供血(见14.2节)。只有在隐静脉有反流时才需要针对隐静脉——因此，14.2节中描述的所有病例不需要任何针对隐静脉干的治疗。
一些学界支持这样的理论：当在隐静脉中检测到任何的反流时，就给出手术指征。但从统计数据看，我们知道高达50%的患者在剥脱5-10年后再次复发，而在静脉保留手术后仍有26%的复发概率；(见文献，第10章)。
我们并不知道在未来5-10年里，有多少病情轻微的患者会出现恶化。所以，我们真的不知道该给那些没什么症状的病人推荐什么。如果患者没有美容方面的担忧，可以建议采取观望策略(穿或不穿弹力袜)，并在明显进展后进行治疗。很多病人在这种情况下可保持很多年。
如果患者有美观上的担忧，就选择侵袭性和复发性最小的治疗方案。如第6.4.1和6.11.4节所述，结果取决于许多因素，值得在此总结。
在决策时的主要区别可能是终端瓣膜的功能是否完好。
14.3.1 终瓣膜完好
微小的隐静脉回流，当终瓣膜完好条件下，小的隐静脉反流往往隐静脉直径更细[13]。根据Bernardini[7]和Caggiati[8]的说法，静脉曲张有一个上升理论的进展过程，这意味着有功能正常终端瓣膜的隐静脉，会在以后逐渐进展成终端瓣膜功能不全。
另一方面，我们知道如果隐静脉 shunt 5 类型;(见第6.11.4.4节)，隐静脉分支离断患者中，97%的患者通得到校正(图14.5)。如果“未处理”的病变最终演变为功能不全的终瓣膜，而隐静脉主干处理后的演变长期良好结果取决于终末阀的能力，这种情况下的处理可以从预防角度进行治疗。
即使回流量很小，在隐静脉上的有能力的终端阀和排泄穿孔器，也会造成支流(ASVAL或CHIVA)的断开;这意味着不管有无静脉切除术，只要大隐静脉中存在持续的小回流，但没有临床表现，也没有可见的支流(图14.6)。
超声引导下泡沫硬化治疗分支曲张也是一种可以选择的方式，可以针对于非常薄的隐静脉或小量的反流，也是有美容需要患者的替代选择，但是没有长期结果的研究(见7.12节)。
当然，如果临床表现为水肿或皮肤改变，则即使终末瓣膜功能正常，终端前瓣膜异常，治疗方案也是相同的。
14.3.2 终端瓣膜功能不全的患者
在终端瓣膜功能不全、隐静脉回流、体征不重的情况下，我们可以选择仅在远端分支结扎时，结果是1年约40%，3年约20%的时间段内实现隐静脉的血流矫正，这是非常小的[12]。
任何类型的隐静脉治疗都可以使用(剥离，腔内热消融，胶或隐静脉泡沫，血管外瓣膜成形术，前提是腹股沟直径小于10mm 或CHIVA的SFJ治疗)。
问题仍然没有解决的是，从长远来看，是治疗好还是等待好的问题仍然没有解决。所以，如果患者没有任何担忧或者主诉，在这种情况下，等待和观望似乎是一个不错的选择，至少是一个可以提供给患者的选择。
在决定治疗策略时，应告知患者不同的治疗方案和每种方案的复发率。
14.3.3 经前副隐静脉回流(AASV)
在这些病例中，隐静脉本身只是在终末和前终末瓣之间出现回流，但美观问题通常令人困扰。在AASV细径的情况下，反流静脉可采用泡沫硬化疗法，以超声引导开始，可能在隐-股交界处附近浓度较高，沿可见支流涂抹泡沫。在血管进化到更大的直径之前治疗可能是好的。
如果AASV的直径较大，可以选择在GSV水平上进行“外侧切除或结扎，如果AASV有筋膜间直线段，也可以采用腔内导管辅助技术。根据作者的经验(未发表的数据)，在大多数情况下，深部静脉和AASV高处之间回流GSV的极短段会逆转其血流(图14.7)。
只有ASVV反流
14.4有主干反流和静脉不适症状的腿(C2s, C3-C6)
通常情况下，在静脉有不适症状的群体中，终瓣膜是不合格的，或粗大的穿静脉汇入隐静脉。
临床也可能在终端瓣膜功能正常的情况下，出现临床症状，虽然很少。治疗方案见14.3.1节，也适用于有症状的患者。
如14.3.2节所述，在这些病例中，根据外科医生的专业和患者的意愿，可以选择硬化治疗(直径较小的患者效果最好)、剥脱术、腔内成形术和CHIVA(任何直径的静脉均可施行)。
如果GSV的回流段不太长，ASVAL也被使用于大直径的血管内。在腹股沟直径一定的情况下，腔外瓣膜成形术是可以的。
如果已经讨论了隐静脉消融方案，在选择静脉保留方案时，必须告知患者是否有可能保留隐静脉，以及如何减少并发症和复发的可能性，这一点在Cochrane的综述[6]中得到了证明。
14.4.1 较细大隐静脉的治疗选择
我们在细小的长时反流的隐静脉中很少发现水肿，更少发现皮肤改变。超声时对静脉的第一印象是它的口径非常小，似乎不太可能出现回流——有时只有在依赖站立之后的动作才能看到反流(见4.3.3.1节)。
这种回流被定义为“非引流性的 no drain ”反流(见3.5.6节)。静脉直径是如此之细，减少直径不会改善瓣膜的功能。这就是为什么隐静脉硬化治疗似乎是一种侵入性较低的选择，由于其直径小，在一次治疗中很有可能发生闭塞。当然，所有其他的治疗选择都是可能的(横切和剥离，腔内热或胶烧蚀。
在这种情况下，CHIVA并不是最佳的选择，因为要达到压力柱的分位，隐静脉主干过程的多次中断是必要的)。尽管很少有研究在这种情况下进行，但侵袭-有效性比，硬化疗法无疑是最佳的。
14.4.2 小腿皮肤变色或溃疡时的治疗方案
如上所述，皮肤发生变化的患者通常会发生主干返流。根据外科医生的喜好，每一种隐静脉血流矫正的治疗方案都可以选择:CHIVA(阻断反流点、压力柱子的细分)、剥脱或隐静脉的腔内消融。
由于伴有脂质硬化(C4-6)的皮肤切口通常愈合差，在这些情况下，最好选择保留静脉的方法:只阻断最重要的反流点(主要是隐静脉交界处)，等待皮肤变化的消退——这可能需要数月时间。如果以后仍然需要治疗，可以采取进一步的措施，如静脉切除术或硬化疗法或进一步结扎阻断。
这些患者特别有微创性干预的倾向，比如CHIVA——除了在过去的情况——因为CHIVA提供了根据患者的需要在不同时段进行治疗的可能性。
14.5 分支形成血栓后的治疗方案
隐静脉和(或)分支可能发生浅静脉血栓形成;治疗方案取决于本地化。
14.5.1 隐静脉内形成血栓后的治疗方案
在浅表静脉血栓形成的急性期，国际共识建议每天服用2.5毫克磺胺嘧啶，持续42天（6周），如果在连接部位附近有血栓，应抗凝数周至数月。血栓完全消退后，再计划就行静脉曲张的治疗 [15]。
隐静脉血栓形成后的冻结物，将使得剥脱器或腔内装置不能通过。残留的血栓与腔内装置接触时可能移位和引发栓塞。
终端瓣膜良好，但是大隐静脉近心端出现血栓后，血管壁损伤，破坏分支同时把保留终端瓣膜在理论上存在着更高的血栓再发风险，所以应该避免。与asval 和ev类似的原理，sfj 不关闭，就有可能进展为肺栓塞。
基于上述原因，横切/横切似乎是这些病例中最合理的选择，尤其是为了避免手术过程中血栓脱位。由于浅表静脉血栓形成后的静脉在横切后可能会产生新的血栓，因此需要设置较长的术后抗凝措施，一般几天到几周。此外，静脉应同时用硬化治疗泡沫进行治疗。
14.5.2 分支血栓形成后的治疗方案
在分支中的血栓通常会保存很长时间，直到它们在静脉内发生生理性溶栓。急性期治疗后根据血栓形成[15]的延长和症状，可选择任何治疗(剥脱、腔内或泡沫消融、CHIVA或腔外瓣膜成形术)应用于隐静脉。
分支被离断后，进入分支的血流中断，静脉直径将减小。由于静脉壁被血栓破坏，它将不会出现正常的收缩反应，并可能由于血流停滞，重新激活血栓。因此，应将血栓形成后的浅静脉段与隐静脉主干断开，否则新的血栓可能进入隐静脉破坏浅静脉网络。通常血栓形成后支流(N3)的硬化治疗是最佳的解决方案，因为静脉切除术可能由于粘连而变得困难。
结论
在每一种情况下，患者情况和静脉疾病程度都提供了应用隐静脉保存手术的可能性。治疗方案的选择必须在告知病人所有的选择、优点和缺点以及外科医生的个人经验之后做出。
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