肺癌是全球发病率非常高的恶性肿瘤，肺腺癌是其中一个主要的类型，也是非小细胞肺癌的一种。有EGFR、ROS1和ALK等突变的患者，可以使用靶向治疗精确攻击这些特定变异。但是，大部分患者并没有这些特定的变异，无法使用靶向药物。对他们来说，基于免疫的治疗已成为一线和二线的标准治疗。
然而，如果一个患者的肿瘤中PD-L1的含量不高，那么只用PD-1/PD-L1抑制剂并不能取得理想的效果。这个时候，通常需要免疫治疗和化疗联合起来应用，如同下面病例报告中的患者。
故事的主角是一位63岁的男士，他之前身体健康，没有任何病史，有20年的吸烟史。在被送进医院的一个月前，他开始出现左胸疼痛、持续干咳和声音嘶哑等症状。胸部CT检查发现左肺里有一个3厘米×4.5厘米的肿块，双肺也发现了一些散在结节，最大的一个达到了2.5厘米，没有脑部转移的痕迹。
进一步检查显示，患者肿瘤中的PD-L1含量很低，也就是说，他不适合PD-1/PD-L1抑制剂治疗。此外，基因测序只找到了一种罕见突变，没有可以使用靶向药物的特定变异。如此一来，既不能用靶向药物，也不能用免疫治疗，怎么办？
Keynote-189研究结果表明，PD-L1表达水平低的患者，单独使用免疫治疗效果不佳，但如果使用免疫治疗联合化疗，可能增加患者的获益。于是，医生为他设计了一个综合治疗方案——培美曲塞+卡铂+帕博利珠单抗。在进行了三个治疗周期后，他的肿瘤明显缩小，达到了部分缓解的状态。在完成了六个治疗周期后，医生调整了治疗方案，去掉了卡铂，然后使用帕博利珠单抗和培美曲塞连续进行了35个周期的治疗。
2022年2月，当治疗进行到第27个周期时，他感染了新冠病毒，出现了咳嗽、呼吸困难、高烧等症状。在使用抗生素、类固醇和预防性抗凝治疗后，他的病情逐渐稳定下来。一个月后，胸部CT显示肺部受损情况已经有所改善。
2022年4月，他进行到第35个治疗周期时，肿瘤保持在部分缓解的状态。在最近的随访中，他的病情一直保持稳定，从被确诊到现在已经生存了38个月，而在这期间，他没有再接受过任何治疗。
在临床中，一些患者和家属对化疗仍然持有对几十年前严重副作用的印象，导致对化疗产生严重的抵触情绪。然而，如果上述患者及其家人一开始就拒绝化疗，坚持只采用PD-1单药治疗，结果可能会截然不同。
因此，我们强调选择治疗方案必须依据当前的医学证据，以便为患者提供最佳的治疗效果和生存机会。举例来说，若不联合化疗，仅单独使用PD-1药物的效果可能并不理想，除非PD-L1的含量达到80%。尽管化疗可能带来一定的困难，但只有经过有效的治疗，我们才能有机会赢得生存的可能。
参考文献：
Do K H, Nguyen T V, Nguyen Thi Bich P, et al. PD‐L1‐negative non‐small cell lung cancer harbouring a rare BRAF mutation with successful treatment of first‐line pembrolizumab plus chemotherapy: A case report and review the literature[J]. Respirology Case Reports, 2023, 11(6): e01155.
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