明亚爱悦保管家
昨天客户的意外险理赔到账了，三个工作日正常到账，客户一个月前不小心被猫抓伤了，之前通过我购买了一份150元/年的史带星享百万人生个人意外险，这款产品的意外医疗费用报销，零起付，社保内外合理医疗费用100%报销
然后，我想说的重点是，客户去打疫苗的医院，并不是他医保定点的医院，所以，没法获得医保报销......只能，通过商业保险报销。其实，除了这些突发情况，医保还规定有其他情况的意外，也是不能获得医保报销的......即使是高发的交通意外，医保也是有相关规定，不一定能报销......
关于社保能不能保障意外导致的医疗费用这一点，
我们先看看《中华人民共和国社会保险法》怎么说明：
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
我们来看一下意外的定义：
意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
可以看出，意外伤害造成的医疗支出，有可能被包含在社会保险法规定的四种情况中，医疗保险基金确实无法报销相关费用，但是也并非不能获得补偿，我们一条一条来拆解：
（一）应当从工伤保险基金中支付的，按照《工伤保险条例》，有以下几种情况：
1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
4.患职业病的；
5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
6.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
医保保障不了，也有工伤保险可以保障。
如果是没有工作的居民发生的意外，自然也不存在工伤保险应该支付的医疗费用了。
（二）应当由第三人负担的：
这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，前述医疗费用应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。
如果是遭遇意外事故，但有第三方应该承担赔偿责任的，确实医保基金不能报销。比如被车撞了，或者是被有确定责任人的高空抛物砸伤。
但是，社会保险法也规定了，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
人社部在《社会保险基金先行支付暂行办法》对这一条进行了详细的规定：
由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
同时，如果需要医保先行支付，需要个人向当地社保机构书面申请，并告知伤病原因和第三人不支付医疗费或无法确定第三人的情况。
赔不赔，具体怎么赔，要根据实际情况和当地社保局的规定来办理。
（三）应当由公共卫生负担的；
公共卫生主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围。
（四）在境外就医的。
公民因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过参加所在国（或地区）的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。
值得一提的是，一些国内购买的综合意外险，也能赔付境外发生的意外费用。
具体到地方，又有更详细的规定
除了国家的《社会保险法》，各个地方根据当地的情况，制定当地的《基本医疗保险意外伤害管理办法》等法规，其中对于哪些意外医保可以报销，有更详细的规定。
比如广州市2015年印发的《广州市社会医疗保险办法》中，细化了医保不报销的范围，把交通事故排除在外，也规定了在港澳台地区以及国外就医不予报销。
东莞市2018年印发的《东莞社会医疗保险办法》中，也把不纳入社会医疗保险基金支付范围的情况，明确列出：
对于没有第三方责任的交通事故，即使相关办法上有写明“交通事故不能报销”，但是也可以咨询当地的社保部门、交通部门，办理相关证明材料，以当时当地的社保部门审核材料为准。
总结一下
对于意外事故，医保能不能报销的问题，可以简单这样理解：
1. 工伤保险能保的，工伤保险报销；
2. 有第三者责任的，第三者按照责任范围赔付，赔剩下的医保报销；
3. 无第三者责任的，不在国家、省、市及当地的医保管理政策排除范围之内的，以当地的规定和实际操作为准，正常情况下一般可以获得报销；
4. 出境遭遇的意外，报销不了。
5. 公共卫生支出过的费用，医保不再重复报销。
医保的报销范围毕竟是有局限，在非本人定点医疗机构就诊的，医保的报销手续也需要时间。
如果在异地出事，找不到第三方责任人，在当地又没有亲戚朋友帮忙，谁来帮我去当地人社局填写材料？
严重的意外伤害事故，比如烧伤、车祸，也不是医保那十几万的报销额度能够覆盖的。
医保也仅仅补偿部分医疗费用，如果因为意外造成残疾，未来几十年的生活都会受到影响。
万一发生严重的意外事故，如果有意外险的伤残责任保障，即使残疾也能够获得一笔保险金，用来帮助伤者康复，帮助家庭走出困境。
有医疗险的高额住院报销额度，能补偿社保不能报销的费用，不至于因为治疗费用问题，影响了治疗效果，甚至被放弃治疗。
总的来说，医保是国家提供的基础保障。如果想要充足的保障，来使家庭不至于因为疾病、意外事故而因病返贫，医保和商保不是对立的关系，二者的结合是非常重要的。
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