泌尿系统

由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。其主要功能是排出机体新陈代谢过程中产生的废物和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿液经尿道排出体外。

肾是实质性器官，左右各一，位于腹后壁，形似蚕豆。因受肝的挤压，右肾低于左肾约1~2cm。肾分内、外侧前、后两面及上、下两端。内侧缘中部呈四边形的凹陷称肾门，为肾的血管、神经、淋巴管及肾盂出入的门户。出入肾门诸结构为结缔组织所包裹称肾蒂。因下腔静脉靠近右肾，故右肾蒂带较左肾蒂短。肾蒂内各结构的排列关系，自前向后顺序为：肾静脉、肾动脉和肾盂末端；自上而下顺序为：肾动脉、肾静脉和肾盂。由肾门伸入肾实质的凹陷称肾窦，为肾血管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪等占据。肾窦是肾门的延续，肾门是肾窦的开口。肾的前面凸向前外侧，后面紧贴腹后壁，上端宽而薄，下端窄而厚，肾长约9.9cm（8~14cm）、宽5.9cm（5~7cm）、厚4cm（3~cm），重量134g~148g。

肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，为腹膜外位器官。肾的高度：左肾在第11胸椎椎体下缘至2~3腰椎椎间盘之间；右肾则在第12胸椎椎体上缘至第3腰椎椎体上缘之间。两肾上端相距较近，距正中线平均为3.8cm；下端相距较远，距正中线平均为7.2cm。左、右两侧的第12肋分别斜过左肾后面中部和右肾后面上部。肾门约在第1腰椎椎体平面，相当于第9肋软骨前端高度，在正中线外侧约5cm。肾门的体表投影点位于腰背部；竖脊肌外侧缘与第12肋的夹角处，称肾区。肾病患者触压或者叩击该处可引起疼痛。

肾上腺位于两肾的上方，二者虽共为肾筋膜包绕，但其间被疏松的结缔组织分隔。故肾上腺位于肾纤维膜之外，肾下垂时，肾上腺可不随肾下降。

肾皮质表面覆盖着平滑肌纤维和结缔组织构成的肌织膜，它与肾实质紧密粘连，不可分离，进入肾窦，衬覆于肾乳头以外的窦壁上。除肌织膜外，通常将肾的被膜分为三层：即由内而外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。

纤维囊为坚韧而致密的，包裹于肾实质表面的薄层结缔组织，由致密结缔组织和弹性纤维构成。肾破裂或部分切除时需要缝合此膜。在肾门处，纤维膜分两层，外层贴于肌织膜外面，内层包被肾窦内的结构表面。纤维囊与肌织膜连接疏松，易于剥离，如剥离困难即为病理现象。

脂肪囊又称肾床，位于纤维囊外周、紧密包裹肾脏的脂肪层。肾的边缘部脂肪丰富，经由肾门进入肾窦。临床上的肾囊封闭，就是将药液注入肾脂肪囊内。

肾筋膜位于脂肪囊的外面，包被肾上腺和肾的周围，由它发出的一些结缔组织小梁穿过脂肪囊与纤维囊相连，具有固定肾脏的功能。位于肾前、后面的肾筋膜分别称为肾前筋膜和身后筋膜，二者在肾上腺的上方和肾外缘处均互相愈着，在肾的下方则互相分离，分别与腹膜外组织和髂筋膜相移行，其间有输尿管通过。在肾的内侧，肾前筋膜包被肾血管表面，并与腹主动脉和下腔静脉表面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。肾后筋膜相内侧经肾血管和输尿管的后方，与腰大肌及其筋膜汇合并向内侧附着于椎体筋膜。

肾周间隙位于肾前、后筋膜之间，间隙内有肾、肾上腺、脂肪及营养肾周围脂肪的肾包膜血管。肾间隙内不同平面脂肪含量的多寡不同，通常在肾门水平脂肪很丰富，而在肾下极背侧脂肪含量少。肾脏感染常局限在肾周间隙内，有时可沿肾筋膜面扩散。肾周间隙积液时，可推挤肾脏向前上移位，向下可流至盆腔，还可扩散至对侧肾周间隙。因肾筋膜下方完全开放，当腹肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时，可产生肾下垂或游走肾。肾积脓肿或肾周围炎症时，脓液可沿肾筋膜向下蔓延，达髂窝或大腿根部。

肾实质可分为位于表层的肾皮质和深层的肾髓质。肾皮质厚约1~1.5cm，新鲜标本为红褐色，富含血管并可见许多红色点状细小颗粒，由肾小体和肾小管组成。肾髓质色淡红，约占肾实质厚度约2/3，可见15~20个圆锥形、底朝皮质、尖向肾窦、光泽致密、有许多颜色较深、放射状条纹的肾锥体。肾锥体的条纹由肾直小管和血管平行排列形成。2~3个肾锥体体尖端合并成肾乳头，突入肾小盏，肾乳头顶端有许多小孔称为乳头孔，终尿经乳头孔流入肾小盏内。伸入肾锥体之间的肾皮质称肾柱。肾小盏呈漏斗形，共有7~8个，其边缘包绕肾乳头，承接排除的尿液。在肾窦内，2~3个肾小盏合成一个肾大盏，再由2~3个肾大盏汇合形成一个肾盏。肾盏离开肾门后向下弯行，约在第二腰椎上缘水平，逐渐变细与输尿管相移行。成人肾盂容积约3~10ml，平均7.5ml。

肾动脉的第一级分支在肾门处常分为两支，即前支和后支。前支较粗，再分出4个二级分支，与后支一起进入肾实质内。肾动脉的5个二级分支在肾内呈节段性分布，称肾段动脉。每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质，称为肾段。每个肾有五个肾段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。各肾段由其同名动脉供应，各肾段间被少血管的段间组织所分隔，称乏血管带。肾段动脉阻塞可导致肾坏死。肾内静脉无一定节段性，互相间有丰富的吻合支。

在发育过程中，肾可出现畸形或位置与数量的异常。诸如：马蹄肾，多囊肾，异位肾，交叉异位肾，移动肾，双肾盂及双输尿管，单肾畸形，低位肾等。

输尿管是位于腹膜外位的肌性管道。平第2腰椎上缘起自肾盂末端，终于膀胱。长约20~30cm，管径平均0.5cm~1.0cm，最窄处口径只有0.2cm~0.3cm。全长可分为输尿管腹部、输尿管盆腔部和输尿管壁内部。

输尿管腹部起自肾盂下端，经腰大肌前面下行至其中点附近，与睾丸血管（男性）或卵巢血管（女性）交叉，通常位于血管的后方走形，达盆腔入口处。在此处，左侧输尿管越过左髂总动脉末端前方；右侧输尿管越过右髂外动脉起始部的前方。

输尿管盆部自小盆腔入口处，经盆腔侧壁，髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方下行，跨过闭孔神经血管束，达坐骨棘水平。男性输尿管走向前、内、下方，经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间下行，在输精管后方与之交叉，从膀胱底外上角向内下斜穿膀胱壁。两侧输尿管达膀胱后壁处相距约5cm。女性输尿管经子宫颈外侧约2.5cm处，从子宫动脉后下方绕过，行向内下至膀胱底穿入膀胱壁内。

输尿管壁内部是位于膀胱壁内，长约1.5cm斜行的输尿管部分。在膀胱空虚时，膀胱三角区的两输尿管口间距约2.5cm。当膀胱充盈时，膀胱内压的升高能引起壁内部的管腔闭合，从而阻止尿液由膀胱向输尿管返流。

输尿管全程有3处狭窄：肾盂输尿管移行处，输尿管跨过髂血管处，输尿管壁内部。狭窄处口径只有0.2cm~0.3cm。

膀胱是储存尿液的肌性器官，其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而异。通常正常成年人的膀胱容量平均为350ml~500ml，超过500ml时，因膀胱壁张力过大而产生疼痛。膀胱最大容量为800ml，新生儿膀胱容量约为成人的1/10，女性的容量小于男性，老年人因膀胱肌张力低而容量增大。

空虚的膀胱呈三棱椎体形，分尖、体、底和颈四部。膀胱尖朝向前上方，由此沿腹前壁至脐之间有一皱襞为脐正中韧带。膀胱的后面朝向后下方，呈三角形，称膀胱底。膀胱尖与底之间为膀胱体。膀胱的最下部称为膀胱颈，与男性的前列腺底和女性的盆膈相毗邻。

膀胱内面被覆黏膜，当膀胱壁收缩时，黏膜聚集成皱襞称膀胱襞。而在膀胱底面，有一个呈三角形的区域，位于左、右输尿管口和尿道内口之间，此处的膀胱黏膜与肌层紧密连接，缺少黏膜下层组织，无论膀胱扩张或收缩，始终保持平滑，称膀胱三角。膀胱三角是肿瘤、结核和炎症的好发部位，膀胱镜检查时应特别注意。两个输尿管口之间的皱襞称输尿管间襞，膀胱镜下所见为一苍白带，是临床寻找输尿管口的标志。在男性尿道内口后方的膀胱三角处，受前列腺中叶推挤形成纵嵴状隆起处称膀胱垂。

膀胱前方为耻骨联合，二者之间称膀胱前隙或耻骨后间隙，在此间隙内，男性有耻骨前列腺韧带；女性有耻骨膀胱韧带。该韧带是女性在耻骨后面和盆腔腱膜弓前部与膀胱颈之间相连接的两条结缔组织索。此外，间隙中还有丰富的结缔组织与静脉丛。男性膀胱的后方与精索、输精管壶腹和直肠相毗邻；女性的膀胱后方与子宫和阴道相毗邻；男性两侧输精管壶腹之间的区域称输精管壶腹三角区，借结缔组织连接直肠壶腹，称直肠膀胱筋膜。膀胱空虚时全部位于盆腔内，充盈时膀胱腹膜返折线可上移至耻骨联合上方，此时，可在耻骨联合上方施行穿刺术，不会伤及腹膜和污染腹腔。新生儿膀胱的位置高于成人，尿道内口在耻骨联合上缘水平。老年人的膀胱位置较低。耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带以及脐正中襞与脐外侧襞等结构将膀胱固定在盆腔内。这些结构的发育不良示膀胱脱垂与女性尿失禁的主要原因。

女性尿道平均长约3~5cm，直径约0.6cm，较男性尿道短、宽而直。尿道内口约平耻骨联合后面中央或上部，女性低于男性。其走形向前下方，穿过尿生殖隔离，开口于阴道前庭的尿道外口。尿道内口周围为平滑肌组成的膀胱括约肌所环绕。穿过尿生殖隔离处则被由横纹肌形成的尿道阴道括约肌所环绕。尿道外口位于阴道口的前方、阴蒂的后方2~2.5cm处，为尿道阴道括约肌所环绕。在尿道下端有尿道旁腺，其导管开口于尿道周围。尿道旁腺发生感染时可形成囊肿，并可压迫尿道，导致尿路不畅。