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医保住院报销到底是怎样计算的?

医保住院报销到底是怎样计算的?

作者: 追求帕累托最优 | 来源:发表于2021-05-08 18:05 被阅读0次

    主要内容如下:

    一、医保是什么?怎么交?

    1. 有工作的怎么交?

    2. 没工作的怎么交?

    3. 新生儿怎么交?

    二、医保交的钱去了哪里?

    1. 个人账户

    2. 统筹账户

    三、得了病医保到底能报销多少钱?

    1. 医保能报销多少?

    (1)门诊

    (2)住院

    (3)大病

    2. 医保怎么用才最省钱?

    四、关于医保的其他问题

    1.社保断缴之后医保还能用吗?有什么危害?

    2.医保交在老家,在大城市打工定居生活,万一生病住院了怎么办?

    3.有些病老家治不了,要转诊到大医院怎么报?

    4.自由职业者怎么交社保?

    5.换城市工作,原来的医保怎么办?

    6.退休时医保没有交够地方规定的年限,可以补交吗,看病还能终身报销吗?

    7.职工医保已经交够年限,但是还没退休,还需要继续交吗?

    8.在大城市打工交的有医保,老家的医保还用交吗?

    9. 医保卡外借有什么影响?

    10.个人账户的钱没用,第二年还可以累加吗?如果不用可以取出来吗?

    一、医保是什么?怎么交?

    医保,是国家给咱们每个劳动者的超级福利,也就是咱们常说的社保,即“五险一金”中的一项重要内容。作用就是,生病的时候,国家帮忙出钱看病,来减轻咱们的经济负担,保证“人人都看得起病”。甭管你多大岁数、有没有工作、身体是否健康等等,一律可以参保!每年或每个月自己只需交个几十几百,就可以享受国家上万元的医疗待遇!上至手术住院,下至门诊买药,只要是在医保范围内,都可以享受一定比例的报销,且随时参保,终身有效!堪称不可多得的好福利。怎么交呢???

    首先你必须了解,咱们国家的医保参保系统有两个:一个是有雇主的打工一族交的城镇职工医疗保险,它是由国家强制用人单位缴纳,说白了就是有公司替你交一部分,而个人仅需承担一小部分;

    另一个则是没工作的人交的城乡居民医疗保险(也就是以前城镇居民医保和新农合的合并),无论你是农村户口还是城镇户口,老人还是学生均可参保,此种所有费用都要自己承担,但交的钱要比职工医保少,且不强制。

    那么二者具体要交多少呢?以郑州为例:

    1.有工作的城镇职工医疗保险怎么交?

    职工医保,一般情况下,用人单位每月需缴纳社保基数(或认定工资)的8%,个人则需缴纳2%,每个月直接从工资中扣除,到法定退休年龄时,男性缴纳25年,女性缴满20年即可享受终身。

    这个缴费基数并非一成不变的,它来源于上年度本省市职工的平均工资,最低缴费基数为上一年度社会平均工资的60%,最高为平均工资的300%,就像郑州2018年平均工资为4575元,那么2019年最低缴费基数为4575×60%=2745元,最高缴费基数为4575×300%=13725元。

    这两个缴费基数只要确定,就意味着你无论工资多低,哪怕低于2745也要按照最低标准缴纳;如果工资高于13725元,无论多高也只能按照最高标准缴纳,但如果工资介于2745-13725之间,则按照实际工资缴纳。

    举个例子,假设小张在郑州某公司工作,月工资为10000,

    那么他每个月公司需缴纳的医保费用=10000×8%=800元,

    个人则只需缴纳=10000×2%=200元。

    2.没工作的城乡居民保险怎么交?

    城乡居民医保的缴纳费用要比职工医保低,保费一般是按当地人人均可支配收入的一定比例确定,但没有退休待遇,交一年保一年,同时政府也会给予一定的财政补贴。

    一般情况下,城乡居民医保(以下简称城居保)要提前缴费,即今年交享受次年全年的医保待遇,像郑州只要在2019年交250元,就可以享受2020年全年的医保待遇,若没有交费,也就意味着次年不能享受医保报销,具体缴纳费用要看各地政策。

    每年缴费时间通常集中在下半年,快到期时社区一般都会提醒你,你可以自由选择交还是不交。尤其是现在办事越来越方便,直接通过登录微信或支付宝即可续保。

    有一点很重要,城镇职工医保和城乡居民医保缴纳的费用不同,享受的待遇也有所不同。

    前者比后者交的多,报销时候享受的待遇也好一些,主要就表现在报销比例上,同样等级的医院看病,一样的用药,职工医保能报销的比例普遍比城居保的报销比例要高10%-20%,还以郑州为例,保贝做了张图,差别一目了然:

    举个例子,假设小张因为阑尾炎在郑州某三甲医院住院一个星期,期间手术加住院费共花费12000,且全部是社保内用药,

    如果他是城乡居民医保,

    则报销金额=(8000-2000)×55%=3300元

    (12000-8000)×65%=2600元

    也就意味着他最终能报销3300+2600=5900元,需要自费6100元,

    但如果他使用城镇职工医保,

    那么最终能报销金额=(12000-900)×88%=9768元,仅需自费2232元;

    至于为什么这样算保贝会在后面细讲,但咱们可以明显看出,同样是住院报销,职工医保比城乡保多报了3268元,最终省下了将近一半的费用!

    所以说如果有条件还是尽量选择缴纳职工医保,自己也只用掏一小部分钱就能享受更高的报销比例,怎么算都是划算的。

    在这里保贝也额外多说一句,如果你没有工作,但有钱,确实想享受医疗待遇更好的职工医保也不是不可以,你可以在户籍所在地以灵活就业人员的身份参加城镇职工医保。将来生病享受的报销比例,是和有工作的人一样的。对一些抖音网红,自媒体大咖来说,真是福音了,具体保贝会在文章第四部分细讲。

    3.新生儿医保怎么交?

    除了以上几种情况,还有一种人群极为特殊——新生儿!

    他们年龄尚小,免疫系统也尚未发育完全,相较成人更容易受到细菌侵袭,生病、住院的风险往往也更高……那万一刚出生就住院了怎么办?可以用医保吗?

    答案是可以的。

    90%的爸妈都知道给自己交社保,却完全没有意识到宝宝也可以交医保,所以接下来保贝就重点给你们讲讲什么是新生儿医保!

    顾名思义,就是指刚生下来的宝宝办理的医保,一般指一周岁以内(含一周岁)的宝宝。

    它也属于城乡居民医保的一种,缴纳标准和医疗待遇自然也按照城居保来,

    以郑州为例,凡2019年新出生的婴儿每个人仅需缴纳250元,就可以享受郑州城居保的报销比例。比例是多少,请向上翻看我整理的那张城居保的图。

    还有!保贝要偷偷告诉你们的是,新生儿医保没有等待期,刚生下来就能报!意思是说,哪怕孩子刚出生就生病,没有来得及办医保,也是可以先看病,后报销的,然后赶在国家规定的期限内给孩子办理好医保卡就行了。

    什么意思呢?

    以广州为例,新生儿享有3个月的追溯报销期,哪怕宝宝刚出生就住院,只要能赶在这三个月内把宝宝的医保办理下来,从宝宝出生时所产生的医疗费用,都可在少儿医保范围内实现报销,哪怕你第二个月才参保也可以报销。

    具体时间要看各地政策,有的城市长一些,三个月内办理都可以;有的城市则短一些,只有30天,甚至28天。

    就算没有赶上这个黄金时间,对于大部分城市而言,只要能在宝宝1岁之内办理上社保也是来得及的,虽然没有追溯期,但在办理完手续后的次月就可以享受医疗待遇,而不是要等到次年的1月份才开始享受。

    所以说不要懒省事,能尽快办理还是尽快办理,否则就不能报销当年的医疗费用了。

    那新生儿医保具体怎么办理呢?主要分为两种情况:

    (1)户籍地办理

    如果是在户籍地办理,直接携带出生证、户口本、父母身份证、结婚证、宝宝照片等相关材料,去户口所在地的街道或社保中心办理就可以了。

    (2)非户籍地办理(即户口在A地,想在B地给孩子办医保)

    如果是在非户籍地办理,就需要父母双方至少有一个人持有当地居住证才能办理,同样是拿着出生证、户口本、父母身份证、结婚证、宝宝照片等相关材料,去户口所在地的街道或社保中心办理。

    有的城市甚至要求更严格,如上海,不仅要有当地居住证,至少还要有120分的积分,具体要看当地政策。

    二、医保交的钱去了哪里?

    既然交了这么多钱,那这些钱究竟去了哪里呢?

    这就要涉及到医保的两个账户了,像咱们平时交的钱,都会被分为两个部分,一部分划入个人账户,一部分划入统筹账户,账户的不同,用途也有所不同。

    1.个人账户

    即你自己的账户,你可以自由支配这些钱的使用,但仅限于医疗相关,说白了医保卡就相当于你的银行卡,但只能专项专用,刷在看病的地方,如定点药房买药,门诊看病等等。

    由于城乡居民医保个人账户已逐步取消,保贝在这里不做过多讲解,但之前账户里已有的钱还是你的钱,并不会清零,该享受的医疗待遇也不会因此而下降。

    而对于职工医保,咱们平时自己缴纳的那2%都会直接被划入个人账户,用于医疗消费使用;除此之外,公司缴纳的那8%也会有部分返还给个人,一并划入个人账户内。至于这个比例的划分,各地区之间稍有差异,郑州的是在职45岁以上的员工,其中25%划入个人账户,剩余的75%划入统筹账户;45岁以下的是12.5%划入个人账户,剩余的87.5%划入统筹账户。

    还以上文中的小张为例,他每个月自己缴纳的200元将直接存入个人账户,公司缴纳的800元则将分为两个部分,其中800×12.5%=100元,也会划入到小张的个人账户,剩下的700元则会划入统筹账户里,也就是说小张每个月的个人账户将进账300元。

    2.统筹账户

    即公共账户,也是医保真正发挥强大作用的地方,像咱们平时所说的医保报销,就是从这个账户里扣的钱,而不是个人账户。

    在平日里,每个人都会拿出一部分钱放进国家医保这个大池子,也就是城居保交的那几百块钱,和职工医保中公司缴纳的8%中的部分金额,包括政府补贴的金额,这样以后不管谁生了病,都可以直接从这个大池子里取钱看病。

    也就是说,无论你交多交少,都可以享受同样的医疗待遇,只不过职工医保和居民医保的报销比例稍微有所不同,这也就是为什么有人说医保是国家“劫富济贫”的慈善。

    三、得了病医保到底能报销多少钱?

    首先我们要知道,医保报销也是有条件的,并非所有项目都能享受,即“一定点+三目录”,只有在这个范围内才予以报销。

    一定点即定点医院,并不是所有医院都能享受医保报销的,如私立诊所、海外就医等,这些社保都不予以支持,

    包括咱们平时买药也是,只有前往医保内定点药店,才能刷医保卡享受医保待遇;

    ②三目录即药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录,来看张图:

    像整容、减肥、近视、护理费用这些超出社保范围外的项目都是不予报销的。

    说了这么多,那医保到底是怎么报销呢?不要急,接着往下看。

    1.医保能报销多少?

    先来看公式:

    报销金额=(治疗总费用-起付线-自费部分)×报销比例 ≤最高报销额

    起付线即最低报销额,起付线以下全部自费,超过起付线的部分才予以报销;

    最高报销额即报销上限,无论你花多少,医保最多给你报这么多;

    自费部分即超出社保目录外用药、项目等,社保不能够报销的部分;

    而根据实际情况,咱们一般会遇到门诊、住院和大病三种情况,这里以郑州城乡居民医保为例:

    (1)门诊

    门诊通常指小病,一般问题不大,看完拍拍屁股就能走人。

    这种情况下一般花费不多,有的城市直接没有设置起付线,如郑州,但医保内个人账户里的钱不影响使用,同样可以在结算时直接刷卡使用,来看张图:

    举个例子,假设老王不舒服去郑州某市级看病,共花了300元,且全是社保内用药,那么老王最终报销金额=300×45%=135元。

    即老王最终需要自费165元,此时如果老王医保个人账户里有钱,也是可以直接用来支付这165元的。

    (2)住院

    住院通常指需要一段时间的集中治疗,如做手术等等,在你入院刷医保卡的那一刻,医院系统便会自动连接医保系统,通过统筹账户来报销你住院期间的花费开销;但如果没有医保卡就在定点医院住院,则需要由本人先垫付住院费用,待治疗结束后再携带相关资料前往当地社保局进行报销即可。

    医院的级别越高,报销的比例往往越低。

    举个例子,假设小赵因为阑尾炎在郑州某三甲医院住院一个星期,期间手术加住院费共13000,其中2000元是社保外用药

    那么小赵可报销金额=

    (8000-2000)×55%=3300元

    (13000-8000-2000)×65%=1950元

    即3300+1950=5250元,也就意味着小赵最终需要自费7750元。

    (3)大病,医保可以报两次

    不要以为上面医保的任务就完成了,其实医保还有一个大病二次报销的福利,保贝敢说90%的都不知道,更别说用了。

    你看了保贝的这一部分文章,学会了医保二次报销的技能。如果得了大病,你比别人可以节省十几万的治疗费用。

    那大病医保到底是什么呢?

    那大病医保到底是什么呢?

    简单说,大病医疗保险就是二次报销,它是对基本医疗保险的一种延伸,而不是针对某种疾病进行赔付。

    说白了就是你生病花的钱太多了,已经超过了基本医疗的报销上限,但国家考虑到你的担子太重,从而对你花超的这部分钱再次进行报销,自己要承担的越多,二次可报销的钱也就越多,有的地方甚至不设封顶线,可以说是相当人性化的福利了。

    只要咱们平时多交个几块钱,就可以享受这项政策,至于多交多钱,各地政策不太一样,北京城镇职工医保只需要多交3块,厦门是48,同样的没工作的城乡居民保险也有这个二次报销的政策,像郑州直接从各地城乡居民基本医保基金中直接划拨自己不用交,具体要看当地政策。

    大病医保到底是怎么报销的呢?

    还是这张图,但是这次保贝在下面加上了大病报销比例,

    举个例子,假设小孙得了尿毒症,在郑州某三甲医院看病花了40万,其中6万是社保外用药,也就意味着他只有34万可以报销,

    那么他第一次可报销的费用为:

    (8000-2000)×55%=3300元

    (15万-8000)×65%=92300元

    即一次报销金额=3300+92300=95600,也就是说他还需要自费244400元,

    而根据郑州城居保二次报销政策,在一次报销后需要个人负担的住院费用若超过1.1万,就可以享受大病的二次报销。(有些地方是以当地人均可支配收入作为大病二次报销的起付线的),

    那么小孙二次可报销的费用为:

    (10万-1.1万)×60%=53600元

    (244400-10万)×70%=101080元

    即二次报销金额=53600+101080=154680元,

    也就是说小孙最终一次+二次可报销=95600+154680=250280元,仅需自费149720元。

    由于城镇职工医疗保险的报销方式跟上面所讲的方法一样,只是比例有所不同,保贝在这里不做过多讲解,大家明白原理即可。

    2.医保怎么用才最省钱?

    知道医保报销是一回事,会用医保报销又是另外一回事,若想要充分享受医保待遇,这些小技巧你可要看好了~

    ①谨慎选择定点医院

    前面保贝说了,只有在医保定点医院内就医才能报销,

    而对于北京这种大城市,还不是每家定点医院都能行!什么意思呢?

    说白了就是你得提前先选好几个医院作为你自己的固定定点医院,除了北京市基本医疗保险19家A类和中医、专科定点医疗机构可直接就医外,参保人还可选择4家(其中至少包含1家社区医院)定点医疗机构,如发生急诊、本地或异地的定点医院均可以报销。

    此时若只考虑三甲医院,医疗水平是提高了,但看病费用也会相对较高,报销比例也会相对较低,所以为了更省时、省钱、省力,建议大家在选择医院时综合考虑医院的医疗水平、等级、距离等多重因素,可以每个等级都选择一家。

    ②小病不去大医院

    首先我们要明白的一点是,医保的报销政策是医院的等级越高,报销的比例越低

    像社区医院、一级医院这些等级低一些的医疗机构报销比例往往能达到80%-90%,

    而在三级医院报销比例就会降低很多,再加上大医院本身的医疗服务定价就比小医院高,

    有时候像一些感冒、发烧等的小病,其实小医院都看得好,报销比例也高,

    还倒真没必要非要跑大医院折腾。

    ③尽量选择社保范围内用药

    前面保贝说了,咱们社保目录内的用药主要包含甲类药和乙类药,

    其中甲类100%报销,乙类按一定比例报销,除此在社保外还有一种丙类药一分不报,

    如果真想省钱,那就尽量使用社保范围内用药,

    能用甲类不用乙类,能用乙类不用丙类!

    尤其是有些药效差不多,明明花100就能治好,却非要花1000,

    除非是有些靶向药效果特别好,否则还真没必要多花钱。

    四、关于医保的其他问题

    1.社保断缴之后医保还能用吗?有什么危害?

    社保断缴,最直接的影响就是医疗保险。

    (1)无法正常报销医药费

    对于大部分城市,从社保断缴的第二个月开始,如果你恰好生病去医院,个人账户上的钱还能正常刷,但是住院等费用就不能再享受报销了,此时你无论花多花少都要自己兜着,一分钱都甭想报!

    虽然在北京、上海、广州、郑州等大部分城市,无论你中间断缴了多久,只要重新开始缴纳,

    第二个月或次年看病就能正常报销,但还记得保贝最开始说过的话吗?医保只有累计缴满25年才能享受终身,如果经常中断,很可能到退休时缴费年限累计不够,也就无法在退休时正常享受医保报销了。

    (2)每年报销上限会降低

    除此之外,医保连续缴费时间越长,每年报销上限也就越高。在有的城市,如果你断缴超过三个月,你的连续缴费年限就会被清零,将直接影响到你的报销限额和时间。如深圳,连续缴满六年以上,每年最高能报销100多万,但如果新参保不到半年,就只能报销10万。

    (3)影响孩子入学、购房买车受限

    不止对于看病,在有些城市,医保断缴对生活也有一定影响。

    以广州为例,外地户籍人员的积分制入学、购房买车等都是与医保缴费年限息息相关的。

    所以不到迫不得已,千万不要随意断缴医保。

    2.医保交在老家,在大城市打工定居生活,万一生病住院了怎么办?

    在实际生活中,这种情形并不少见。

    无论是公司外派人员,还是那些从老家来到大城市帮子女带孩子的老人……都有可能碰到异地就医的情况,那这种时候该怎么办呢?

    很简单!

    首先,拿上你的身份证和社保卡,回到老家的社保管理中心申请一张《长期异地就医等级备案表》,进行异地就医备案。

    当然,现在很多地区都直接实现了网上备案,不用出门也可以办理,省去了来回跑的麻烦,具体包括内蒙古自治区、浙江省、湖南省、海南省、重庆市、四川省、云南省、甘肃省、宁夏回族自治区9个省份,线上提交申请往往隔天就能办理成功,还是相当方便的。

    一旦备案成功后,你就只管放心去大城市打工生活,万一生病住院,只要是在异地定点医院内,就可以实现异地就医的实时结算。

    也就是说,在就医前你最好先查好定点医院,选择好要就医的跨省定点医疗机构,主要有两种方式:

    ① 登录社会保险网上查询系统→异地定点医疗机构查询

    ② 拨打参保地12333电话,在参保经办机构电话查询。

    当确定好定点医院后,直接持卡就医,即那社保卡办理入院登记和出院结算即可。

    现在全国90%以上的三甲医院都纳入了异地就医系统,覆盖还是很广泛的。

    但若因为某些原因没有在异地就医定点医疗机构内就医,则需要自己先垫付,待出院后拿着医疗费用明细汇总表、医疗费用原始发票、住院病历复印件、身份证和社保卡等相关材料回参保地的异地医保窗口申请即可。

    那异地就医该怎么报销呢?

    三个原则:就医地目录、参保地政策、就医地管理,

    即执行就医地的支付范围,参保地的支付政策、享受和本地参保人员相同的服务和管理。

    举个例子,假设老李在郑州交的社保,去北京看肺癌,但肺癌能不能报销,是看北京的医保目录;如果是包含在其报销目录内,那么报销多少则是要看郑州医保的报销比例和报销限额。

    3.有些病老家治不了,要转诊到大医院怎么报?

    天朝的医院数不胜数,但说实话水平还真是层次不齐,好点的医院大部分都集中在大城市,难免碰到有些病老家治不了,要转诊到大医院的情形,那这种时候医保还能报销吗?

    答案是肯定的。

    它也属于异地就医的情形之一,同样需要先备案,查定点,跟上面医保交在老家,却在大城市打工定居生活的人一样。

    但是!不论是从省内地级市医院转往省会医院,还是从省会医院转往北上广这些顶尖医院,前提一定是在主治医生和医院的同意下,并给你开具了“转诊医院证明”,才能使用社保卡报销。

    说白了就是医院不是你想转就转的,医院也要挣钱的,他们才不会舍得放弃你这块肥肉,除非是自己确实医疗水平有限。当然如果你在医院有关系,也不代表没有捷径可以走。

    4.自由职业者怎么交社保?

    对于没有固定工作的人而言,如摄影师、自媒体大咖、作家、抖音网红等等的自由职业者,他们又该如何缴纳社保呢?三种方式

    以灵活就业者的形式缴纳社保

    虽然工作不固定,但他们还是可以在户籍所在地,以灵活就业者的身份缴纳灵活就业者形式的职工医保的,看起来有点绕,说白了就是灵活就业者也可以交职工医保,但费率、基数和常见的职工医保不太同,且自己要承担全部费用,即可享受与职工相同的医疗待遇。

    如郑州,灵活就业者只有一档缴费标准,但实际最低缴费年限都是男满25年、女满20年享受终身。

    挂靠朋友公司或社保代理机构

    虽然可以以灵活就业者的形式缴纳社保,但终究也只能交医保和养老保险两项内容,

    若想享受更加全面的社会保障,不妨选择挂靠朋友公司或社保代理机构的方式,来缴纳职工社保,不仅省去了来回跑社保局的麻烦,还能一次性交齐五个险种,还是很便捷的,只不过个人和公司两部分的费用都要自己承担。

    ③参加城乡居民医保

    顾名思义,就是以普通居民的身份参加城乡居民医疗保险,缴纳的费用较低,但是交一年保一年,报销的比例也较低。

    同样地,无论你有没有工作,是什么身份,这三种缴纳方式都可以选择,大家可以根据自己的实际情况进行选择,但还是那句话,如果有条件,保贝真心建议你们老老实实缴纳城镇职工医疗保险的好。

    5.换城市工作,原来的医保怎么办?

    在工作途中咱们免不了要换工作,如果是同城还好说,只要你找到了新工作,可由新公司直接办理社保增员手续,把原来公司停缴的社保重新开通再交上即可,社保个人账户的资金也会自动累积。

    但如果是换城市发展,就涉及到社保转移的问题了。

    相对于养老保险,医保转移要简单的多,对咱们最重要的累计缴费年限和个人账户余额都是可以转移的,在你办理手续时,医保部门会对其进行清算,结余资金将转移到新账户中,

    但单位缴纳的那部分,即统筹账户将无法转移,意味着你去门诊看病、拿药都可以正常刷,但是住院报销就不要想了,只有等社保转移过来后接着缴纳,才能正常享受。

    那医保要怎么转移呢?很简单,

    离职后到原城市的社保局窗口或前往社保局官网,开具一个《社会保险参保交费凭证》,然后再把它交到新工作所在城市的社保局即可,接下来的工作会由两地社保局进行交接,咱们就不用操心了,一般来说15个工作日就可办理成功。

    6.退休时医保没有交够地方规定的年限,可以补交吗,看病还能终身报销吗?

    可以的,一般有两种方式,

    如果你经济条件允许,可以在退休时一次性补交齐医保费用;

    但如果不允许,则可以继续按月缴纳医保费用,一年一交,在达到缴费年限标准后就可以停止交费,并终身享受医保待遇。

    当然,继续缴纳的前提是差的年限不多,比如三四年,这时如果放弃缴纳就亏大了,前功尽弃;但如果你差的年限太多,保贝还真不建议你继续交,此时可以考虑转为城乡居民医疗保险,虽然一年一交,但费用低了很多,压力也相对较小。

    7.职工医保已经交够年限,但是还没退休,还需要继续交吗?

    需要。

    因为缴纳医保满足年限后只是保证退休后可以享受医保待遇。

    若你退休前就停缴医保,就意味着你停缴期间不再能享受医保待遇。

    举个例子,老五55岁退休,到50岁时医保已经缴够年限,如果他50岁就停缴医保,就意味着他50-55岁之间不再能享受医保待遇,在55岁退休之后才可以开始享受。

    但如果你退休时还没缴够年限,则可以选择继续缴费,待缴够年限后再享受医保待遇,或直接转为城乡居民医保,一年一交,不再享受退休待遇。

    8.在大城市打工交的有医保,老家的医保还用交吗?

    不需要

    首先你得明白,这种情况下单位给你交的是城镇职工医保,老家交的往往是城乡居民医保,这是两个完全不同的医保体系,但无论你怎么交,生病住院时也只能享受其中一种医保报销待遇,即二选一。

    但相对而言,城镇职工医保肯定要比城乡的待遇好,看病报销比例也更高,毕竟缴纳的费用要高一些,但很大一部分都是由公司承担。所以如果有条件交城镇的,就尽量交城镇,老家的可以暂时不用交。

    还有一部分人担心自己在单位干不久,社保交不了多长时间就回老家了,那转回到老家后前几年在公司交的是不是都白交了?

    答案是不会的,是你的钱终究是你的,再不济你可以把交的这几年也转回到老家去,转为城乡居民医保,这个国家是允许的,无非是报销比例降低一些,但是城居保,却是无论如何都转不成职工保险的。

    9.医保卡外借有什么影响?

    很多人都觉得医保卡外借无可厚非,反正只是帮家里人买个药,都一样是花自己的钱能有什么影响?对于这个态度,保贝只想说你大错特错,你以为你省了一小笔钱,实际上亏了一大笔!为什么这么说呢?接着往下看,

    首先,从道德层面上看,根据《社会保险法》第88条规定,医保卡外借本身就属于一种骗保的行为,这里保贝就不过多讲述,大家心里有个谱就好。

    其次,医保卡外借会留下清晰的就医记录,买药也好、就诊也好,都会记在你的名下。如果你想购买商业保险,或者已经买过了,这些都会成为保险公司核保及理赔时的重点调查内容。

    如果只是感冒发烧这种小问题还好说,影响不大,但如果是一些严重的疾病或者慢性病,甚至涉及到保险公司健康告知的,那你怕是要倒霉了!

    很多保险公司为了降低风险,会直接对患有这些疾病的人群进行拒保,没有人会傻到明知道是亏本生意还会与你做交易的。

    不少人可能还不以为然,那到时候找个正规医院体检、自证清白不好了?

    没问题,如果只是甲状腺结节这种,有就是有,没有就是没有,一检查就知道了,

    但对于高血压这种可以通过吃药控制病情,躲过体检的疾病,怕是你跳进黄河洗不清了,就算你申请保险公司也不敢轻易答应啊!谁知道你是不是真的健康!

    包括已经买到商业保险的人,千万不要抱有侥幸心理,如果你在理赔时被查出相应的就诊记录,哪怕这个记录不是你本人产生的,保险公司也有足够的理由选择拒赔!

    所以说,为了你自己,医保卡外借前一定要三思!更不要动歪心思,以为隐瞒这些事情保险公司就不知道,但凡他们想查,就一定能查到!

    10.个人账户的钱没用,第二年还可以累加吗?如果不用可以取出来吗?

    个人账户的钱是可以累加的,不管用不用,这些钱一直都存在你的医保卡中。

    但一般来说,医保卡里的钱是不能取出来的,但以下几种情况可以取出:

    ①医保卡使用终止,如参保人死亡,亲属可凭死亡证明等办理支取手续;

    ②参保人移民,可凭公安部门出具的证明办理支取手续;

    ③异地转移,在当地残保候,可把医保账户余额转至新账户。

    鉴于底下太多人询问关于医保门诊的问题,保贝又特意打了几十个社保局电话,汇总了大家对门诊的大部分疑问,城镇职工门诊怎么报?城乡门诊怎么报?门诊报销流程等都补充在了下面的文章中,耐心看完,相信你能受益不少~

    还有更多疑问记得关注+留言,保贝会持续更新的~

    一、门诊是什么?

    门诊通常指小病,一般问题不大,看完拍拍屁股就能走人。

    像咱们平时去医院挂号,看病缴费拿药走人这种,都属于门诊范畴。

    当然也有特殊门诊的存在,也就是大病或者慢性病的门诊,比如结核病、前列腺增生等,不一定需要住院,但在门诊治疗是可以按住院标准报销的。

    这点大家知道就成,不过多赘述,咱今天主要讲的还是常见的也是大家最关心的普通门诊报销。

    二、普通门诊怎么报?

    首先你必须知道一件事,咱们国家的门诊政策是以地市为单位,各自制定的报销政策,城市和城市不同,报销的政策那真是千差万别。

    即便大家交的都是城镇职工医保,有的地方比如说郑州,普通门诊根本就不报,而像上海北京这种财政收入较高的一线城市,普通门诊一年甚至可以报好几千。

    保贝这里直接以报的地区为主:

    1、城镇职工医保普通门诊怎么报销?

    以北京为例,来看张图:

    首先,门诊每年报销也是有起付线的,只要年度内在门诊累计花费超过这个起付线,就可以直接按比例报销。

    举个例子,假设公司职员小赵在北京某三级医院看门诊,全是社保内用药。

    第一次门诊拿药花了200,自费200,可刷医保卡或付现金,

    第二次看门诊花了800,自费800,可刷医保卡或付现金,目前门诊累计1000元。

    第三次看门诊花了1200,三次累计门诊2200 > 1800,那小赵这次就能进入报销程序,可报销:(2200-1800)×70%=280元,自费1200-280=920元。

    他下次再去看门诊,花了700元,这700直接是已经超过了起付线1800的部分,可报销:700×70%=490元,自费700-490=210元。

    总之就是你看门诊的医药费累计超过了年起付线,以后每次超过的部分就能按比例报销,直到花完2万的最高报销额后,全额自费。

    城乡居民医保普通门诊怎么报销?

    居民门诊的报销方式一般有两种,一种是有年起付线要求的,比如北京、上海等地的居民医保,门诊报销方式和上边北京职工门诊报销方式一模一样,只不过居民门诊的报销比例、最高限额低点,在这就不举例计算了。

    另一种是没起付线要求的,一年只给一二百的门诊报销额,用完就没了,之后只能付现金。像郑州居民医保,一年150元的门诊限额,来看张图:

    举个例子,假设老王在郑州某市级医院看门诊,拿药花了300元,且全是社保内用药。

    那么老王此次看门诊能报销=300×45%=135元,自费165元。

    下次老王因为这个病复发又去这家医院看门诊拿药,也花了300元,因为他今年门诊报销额度只剩150-135=15元,所以自费300-15=285元。

    门诊一年就这150元的报销额,用完就没了,下次全额自费。

    数据很直观,大家可以比较一下,如果你交的是城镇职工医保,不管是报销比例还是能报销的最高限额,都要比城乡居民医保要高。

    而且还有一个最重要的区别,城乡居民医保卡没有个人账户,什么意思呢?看图——

    职工医保有两个账户,而居民医保现在只有一个统筹账户(以前居民医保也有两个账户,现在已逐步取消,个人账户有钱的还可以刷,刷完就不能用了)。

    所以职工可以拿着医保卡直接去药店刷卡买药,扣自己医保账户里每年存的钱,而且特别提醒一下大家,不去医院挂号,只是去药店拿感冒发烧这些小病的药,它不算门诊,这种刷的其实就是个人账户里自己交的钱,你把它当成现金用就成,算是看病的专卡专用,这种国家是不报销的。

    除非医生给你开具处方,医院加盖外购专用章,这种去药店买药也算门诊,会报销一部分~

    二、门诊报销流程是什么?

    知道了门诊能报销多少,还有很多人会疑惑,平时带着医保卡去看门诊,取药付费时,这个钱到底给报销了没?还是后续要带缴费清单去申请报销?

    很简单,直接上图:

    每次挂号时直接把医保卡交给医生,就可以走报销流程了,

    像北京这种有起付线要求的,每次看病三五百的花,等到你今年看门诊累计超过了1800元后,就会直接按比例给你报销。

    像郑州这种没有年起付线要求的,每次看门诊直接按比例报销,报销额达到150元的最高限额后,就正常付费,花多少付多少。

    总之呢,能报销的地方,只要你的花费达到了本地的报销起付线,医保卡便会自动连接医保系统进行结算,咱们就不用太操心每次门诊拿药报了还是没有报的事情了。要是你们那不给报,比如大郑州,你操心流程也是瞎操心。

    保贝这几天的后台爆炸了,有很多人朋友热心给出了很多有用的建议,保贝在这里统一感谢一下。虽然有很多问题,我来不及回,但是只要你们提供的建议和信息是大家都关心的,我都记在里本子里。后期会给大家四更、五更、甚至一百更。

    今天就大家指出的如何在网上进行异地就医备案的问题,三更。再次感谢强大的你们提供的这个更简单的方法:

    首先打开微信小程序搜索“国家异地就医备案”,直接点击最上方的“快速备案”即可为自己或他人在网上申请异地就医备案,

    但并不是所有的城市都支持网上备案,在申请前大家可以先点击“参保地医保经办机构查询”,查看你的参保地是否支持网上办理,再进行快速备案。

    值得注意的是,网上异地就医备案一旦申请成功是不支持取消的,所以各位千万不要选错了城市,以免影响后续就医。

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          本文标题:医保住院报销到底是怎样计算的?

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