核保天天讲--案例分析:高血压

此文由分公司运营核保理赔部门老师整理

    一、情况简介：

      今日处理黄金区一案例，投保人王某为其母亲赵某（56岁），投保银发无忧保险，保额10万；乐享无忧，保额5万；医无忧计划一，无异常告知，体检身高167cm，体重68.6kg，体重指数：24.60；血压测量三次，分别为：160/100mmHg、170/105mmHg 、170/100mmHg，平均167/102mmHg；裸眼心率70次/分，血清总胆固醇增高，结果：6.06mmoL/L，血清甘油三酯增高，结果：3.06mmoL/L，高密度脂蛋白1.78mmoL/L，低密度脂蛋白2.82mmoL/L；B超示脂肪肝（轻度）,心电图：窦性心律；大致正常心电图。

      我们的问题是：

      1、什么是高血压？

      2、高血压如何分类？

      3、高血压的病因主要有哪些？

      4、高血压的并发症主要有哪些？

      5、影响高血压预后的因素有哪些？

      6、如何综合判断高血压预后程度？

      7、核保如何评点？

      二、核保分析：

      1、什么是高血压？

      高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患。按照世界卫生组织(Who)建议使用的血压标准是：高血压指在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。诊断高血压时必需多次测量血压。一般需要非同日测量3次来判断血压升高及其分级，尤其是轻、中度血压升高者。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。

      2、高血压如何分类？

      18岁以上成人血压水平的定义和分类详见图一。

      3、高血压的病因主要有哪些？

      高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。我国人群高血压患病率仍呈增长态势，估算目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患高血压，约占全球高血压总人数的1/5。主要病因如下：

    （1）遗传因素

      大约60%的半数高血压患者有家族史。目前认为是多基因遗传所致，30%～50%的高血压患者有遗传背景。

    （2）精神和环境因素

      长期的精神紧张、激动、焦虑，受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生。

    （3）年龄因素

      发病率有随着年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。

    （4）生活习惯因素

      膳食结构不合理，如过多的钠盐、低钾饮食、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。吸烟可加速动脉粥样硬化的过程，为高血压的危险因素。

    （5）药物的影响

      避孕药、激素、消炎止痛药等均可影响血压。

    （6）其他疾病的影响

      肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤、其他神经内分泌肿瘤等。

      4、高血压的并发症主要有哪些？

    （1）冠心病

      长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。

      包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。

    （2）高血压心脏病

      高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。

    （3）高血压脑病

      主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。

    （4）慢性肾功能衰竭

      高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。

    （5）高血压危象

      高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。

      5、影响高血压预后的因素有哪些？

      6、如何综合判断高血压预后程度？

      高血压预后的判断可通过以下危险因素量化表，进行大体判断，详见图二、图三。

      三、核保如何评点？

    （1）不论高血压的原因为何，若被保险人的血压检测值在临界值附近时，则必须特别去了解这一血压值是否是因肥胖、不良的家庭病史，高脂血症或其他合并症所影响。

    （2）若被保险人的血压数值超过180/110mmHg以上时―――通常都须予以延期；直到状况改善后，才可重新审核。如果被保险人已接受治疗或整个血压值都维持在稳定而且较低的状况下，才可考虑加费承保。    （3）对轻度原发性高血压的被保险人，若其有吸烟习惯的话，必须要了解被保险人现在或过去的吸烟习惯。除了吸烟习惯外，饮酒过量也会对高血压患者的死亡率有加速恶化的作用，核保人员对此也须加以注意。

    （4）对曾服抗高血压药物治疗的现症被保险人，除基本点数外――－应再加重评点数承保。

    （5）恶性高血压一般不保。

    （6）如果被保险人的血压值偏高，并且合并有尿液检查异常者，须注意：虽然很多高血压的个案和肾脏疾病并没有直接的关系存在，但是仍有一些肾脏疾病会合并血压的上升，使病情产生严重的变化，而通常这些肾脏疾病都是非常危险的。

      具体核保方式：

    （一）体检时发现高血压，但无病史者

    （1）可考虑同意对被保险人再复查一次血压，并可填写有关的高血压问卷。

    （2）如果被保险人的血压值恰好在临界正常值附近时，则核保人员就必须特别注意此一数值所代表的意义。如果此一血压值是因为吸烟所引起的血压上升―――可考虑不予理会。

    （3）如果被保险人的血压值恰在临界正常值附近而且合并有平静时的脉搏在每分钟60次以下之现象者，则暗示着被保险人可能目前正在服用交感神经抑制剂来控制着血压，而没有诚实地告知其以往的高血压病史， 须很谨慎地去审核被保险人在体检报告书上的所有资料，并且最好还要要求被保险人再加做下列的体检项目：

      ①尿液常规检查

      ②肾功能检查

      ③胸部X光：

      ④静止心电图

    （二）曾有高血压病史，但经治疗或未经治疗者

    （1）需要提供高血压问卷，医师诊断/病历报告书等

    （2）当被保险人的体检或告知情况并不是很乐观的时候，必须要再要求被保险人再加做胸部X光或心电图。并进一步了解被保险人的下列各项有关因素：

      ①被保险人罹患高血压有多久?

      ②服用药物的名称及遵照医嘱治疗的情形如何?

      ③末梢组织损害的程度如何?

      ④有无其他的相关危险因素(如：吸烟、糖尿病、肥胖等)?

      ⑤有无其他可疑的疾病病兆?

    （三）高血压合并症(不利因素)的核保

      ①肥胖：点数相加即可。

      ②吸烟：被保险人若有吸烟习惯一天超过二包以上时―――须考虑对这一危险因素再酌予加重计点。

      ③不良的家庭病史：家庭中父母或兄弟姐妹曾有因心脏血管疾病或肾脏疾病在60岁以前死亡者―――须再加重评点。

      ④心脏肥大：再要求加做心电图及胸部 X光检查，同时视其检查结果及肥大程度，个案考虑承保条件，通常为高点加费或拒保。

      ⑤脑血管疾病―――拒保。

      ⑥高血压引起的视网膜症

      若为第一级者―――仅须评估高血压的点数即可；

      若为第二级者―――须对高血压的点数再加重计点；

      若为第三级者―――宜以拒保。

      ⑦缺血性心脏疾病：通常须再要求加做心电图及胸部X光检查，同时视其检查结果，个案考虑承保条件。

      ⑧动脉硬化：通常可要求加做胸部X光及血脂检查。如果症状轻微―――可考虑累计加重评点；否则―――应考虑予以拒保。

      ⑨糖尿病

      对没有心脏血管疾病及肾脏疾病的糖尿病者，若其高血压点数为轻度评点时，糖尿病稳定控制―――可以考虑将此二缺陷累计评点；

      若其高血压点数为中度评点时―――须再加重高血压的评点数；

      若其高血压点数为重度评点时―――拒保。

      ⑩高脂血症：

      若其高脂血症的点数为轻、中度者―――可考虑将此二缺陷累计评点数；

      若高脂血症的评点数为重度者―――须视其状况而决定是否应再加重评点或直接予以婉拒。

      ⑾高尿酸血症(痛风)：尿酸升高而无其他痛风症状者――－仅须累计其评点数即可，而不需再额外加评点。

      ⑿肾脏疾病：若无特别症状者―――可累计加评点。

      ⒀肾摘除：视肾功能状况而定，如果高血压的评点点数在中度以上时―――通常予以拒保。

      ⒁蛋白尿：

      可再要求被保险人再复检尿液检查二次，如果复检结果仍为相同，则须了解其可能的病因，并仅此核定；

      如果复检结果是正常―――可就高血压与蛋白尿的评点数直接累计即可。

      如果尿液检查发现有尿蛋白(++)以上反应者，则须要求加做肾功能查，并依肾功能检查结果核定评点或拒保。

      若被保险人的舒张压超过100mmHg，或者尿液分析中，发现有红血球或管型者―――可考虑对此核定重度评点或予以拒保。

      ⒂“血尿症”―――拒保。但是如果肾脏功能尚可―――可考虑以重度评点承保。

    （四）高血压有利因素的减点

      ①性别：女性

      ②家庭病史：若被保险人的父母有高血压病史，但存活年龄在70岁以上时

      ③胸部X光或心电图检查：一般而言，如果被保险人年龄在40岁以上者，如果胸部X光或心电图检查是正常的话―――可予以减评点。但是仍须考虑下列各项因素：

      A.被保险人的血压值计点须在中度评点以下，且无任何之合并症者。

      B.减评点的依据必须是由公司指定或特约体检医师所做的心电图或是胸部X光，才可考虑予以减评点

      C.心电图或胸部X光的检查报告至少需在最近三个月以内所做者。超过这个期限，因心血管疾病的变化颇大，应不予采用。

      D.如果胸部X光显示有心脏肥大或其他异常现象的话，即使心电图正常也不能予以减评点，而必须连运动后心电图都正常―――才可考虑予以减评点。

      E.对有心一肾疾病或糖尿病等之被保险人，若其胸部X光或心电图是正常的话，其减评点标准的适用最多仅可按正常减评点标准的1 /2予以减评点。

      本案被保人体检血压偏高，属于二级高血压，存在胆固醇增高，女性年龄大于55岁两个危险因素，属于中高危风险，但高密度脂蛋白与低密度脂蛋白比值水平较好，无家族史，无吸烟习惯，无靶器官受损征象，心电图、尿检、胸片检查均正常，这些均为预后有利因素，综合考虑，考虑其所投险种医无忧拒保、乐享无忧加费评点75点承保、银发无忧临界标体承保。

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