医疗纠纷：篡改病历致无法鉴定，医院承担责任

医疗纠纷：篡改病历致无法鉴定，医院承担责任

朱丽华的医与法  2017-12-27

【基本案情】

2015年7月14日，产妇方某因足月妊娠入住某医院（以下或称被告）妇产科，入院诊断：宫内孕38周头位先兆临产、甲状腺功能减退。2015年7月14日23时32分至7月15日5时55分期间，胎心发生异常，因考虑考虑胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩，继续待产可能导致新生儿窒息、缺血缺氧性脑病甚至死亡，建议剖宫产结妊娠。2015年7月15日7∶58开始手术，病例记载“8时00分娩出一足月新生儿，出生时新生儿肤色苍白，无肌张力，无哭声，立即断脐交台下抢救……积极抢救近3小时，仍无生命迹象，无呼吸、无心跳，停止一切抢救措施。后经尸检，结论为“新生儿因宫内窘迫羊水吸入导致呼吸循环衰竭死亡”。原告认为，被告在剖宫产过程中麻痹大意，最终导致胎儿宫内窘迫羊水吸入导致呼吸循环衰竭死亡，故将被告诉至法院。

【审理过程】

诉讼中，经原告申请，法院委托某鉴定中心对医方诊疗行为是否存在过错进行鉴定，2016年5月4日，该鉴定机构出具《案件不予受理说明函》：经审查送检材料，患方提出医院伪造、篡改或者销毁病历资料问题，依据《司法鉴定程序通则》规定，对案件不予受理。

本案的主要争议焦点：

一、被告诊疗行为是否存在过错

原告主张：1.在待产过程中，胎心监护多次出现异常，且在一个多小时的时间内反复、持续异常，胎儿心率最低降至65次/分，且持续时间长达6分钟，医师仅给予面罩吸氧处理，未给与足够重视，未及时行剖宫产手术，产妇进入手术室后胎心仅有30-50次/分，充分说明被告在顺产转剖宫产过程中过于麻痹大意，最终导致胎儿宫内窘迫羊水吸入导致呼吸循环衰竭死亡。2.被告对病历进行多处修改。事发后三天原告到被告医患办查看了病历，并对档案盒中存放的纸质病历进行了拍照。诉讼过程中，被告提供的病历与此前原告查看的病历相比存在多处篡改，主要有：患者护理记录中，被告病历增加了7月15日15：36的记录和16：09止呕的记录；分娩记录中总结部分增加了“7、死产”的内容；手术记录单“术后临床诊断”部分，在打印字体内容最后手动增写了“死产”；出院总结中，出院的具体时间、住院天数均有改动，出院诊断部分增加了“产后出血（600ml）”的内容，上级医师栏中增加了“赵某”签字。根据我国侵权责任法的规定，被告篡改病历的应推定存在过错。

被告对此不予认可，主张：1.原告提交的病历照片真实性无法核实，该病历照片没有医院的任何证明印记，如何取得、取得时间均无法核实。2.即使该病历照片真实，也是在患者住院期间取得，属尚未归档的运行病历，归档前上级医生修改病历符合病历书写基本规范。关于添加《分娩记录》“总结”和《手术记录单》“术后临床诊断”添加“死产”诊断，根据《病历书写基本规范》规定“上级医务人员有审查下级医务人员书写的病历的责任”，上级医师在患者病历归档前，对病历进行审查，发现遗漏诊断，故用手写补充诊断，且分娩记录和手术记录单的其他内容完全一致，从其他内容中关于新生儿的阿氏评分也足以说明“死产”的诊断符合实际情况。关于护理记录的问题，2015年7月15日16：09后打印的记录并非整个住院期间的护理记录，患者出院后再将全部护理记录打印，前后并无实质不同，补录的内容是根据医嘱补录，符合实际情况。3.原告提出的病历不一致之处不影响鉴定机构对医疗行为的评定。两处“死产”的诊断的添加，从其他病历记录中可以得到印证，对医疗行为有无过错、与损害后果之间的因果关系鉴定无任何影响。根据相关规定，被告可以就病历不一致的内容申请司法评估，以确定该部分内容对鉴定是否有实质性影响。4.原告如对其他病历的真实性不认可，应当承担相应的举证责任。原告对被告的主张不予认可，主张根据医院病历管理的规定，病历归档应是整理完毕后归档，医师对病历的审核应在归档前完成，本案中病历归档后再拿回来修改不符合程序规定；病历一般在患者出院后三天左右才能完成，归档到病案室，如果是死产，临床医生应该知道，无需上级医师补充记录“死产”。

二、新生儿系产前死亡或产后死亡

原告主张，根据术前胎心情况及尸检报告，新生儿是出生后因羊水吸入导致呼吸循环衰竭而死亡，是活产而不是医院病历所写的死产，根据手术病历记载，产妇在手术床上仰卧位后，胎心仍有30-50次/分，手术开始时间是当日7：58，取出胎儿时间是当日8：00，只有短短2分钟间隔时间，可以判断新生儿出生后仍有心跳。尸检报告结论认定新生儿是因羊水吸入导致呼吸循环衰竭死亡，而不是宫内胎儿死亡或死产，新生儿必须是出生后有呼吸，才能因呼吸衰竭死亡，如果是死产就不存在呼吸衰竭一说了。尸检报告讨论部分的分析显示，本次尸检所有发现均不支持可以直接造成胎儿窒息死亡，宫内窘迫不会导致胎儿死亡，如果是宫内窒息死亡，应该显示口唇紫绀，而尸检报告显示“口唇粘膜及手足指甲无明显紫绀”，且通过尸检报告肉眼记录部分的描述均可判断新生儿出生后是有呼吸的。

被告主张原告所述系主观推断，病历显示新生儿评为均为0分，无生命迹象，且尸检报告认定为宫内窘迫，应属死产，原告主张不能成立。

【法院认为】

法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，针对双方的争议焦点，法院认为，从病历对照及诉讼过程可以确认病历存在增写与修改的情形。根据《病历书写基本规范》第三十三条的规定“打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改”，被告对病历部分内容进行增写与修改不符合基本规范的规定，其主张添写“死产”的诊断系根据《病历书写基本规范》第七条关于“上级医务人员有审查下级医务人员书写的病历的责任”的规定，该规定系第七条第二款，根据该条第一款关于“病历出现错字时”应如何进行修改的规定可以判断，本案病历中填写“死产”的情形与该条规定所规范的情形并不相符，被告主张不能成立。关于病历修改是否对鉴定产生实质影响。诉讼过程中，经原告申请，法院委托鉴定机构进行司法鉴定，但因患者主张被告篡改病历而导致本案鉴定“不予受理”，该结果已充分说明，修改病历的情形已经对鉴定产生了实质影响。另经法院向鉴定机构咨询，在不考虑修改部分内容的情况下，能否参照病历其他内容进行司法鉴定，鉴定人员答复，鉴定需参考全部病历，是否“死产”的结果亦对其他部分的鉴定产生影响。综上，被告存在修改、增写病历内容的情形，该情形对司法鉴定产生了实质影响。因此，被告修改、增写病历内容导致有关诊疗过错、因果关系的司法鉴定不能进行，依法应推定其存在过错；另，现有证据及产前检查记录并无显示原告及胎儿自身存在导致本案损害后果的情形，故推定被告方过错与原告方的损害后果存在因果关系，原告方的诉讼请求，法院应于支持。最终判决被告赔偿原告各项损失共计1188500元人民币。

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