妊娠滋养细胞疾病：gestational trophoblast

妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）：

①葡萄胎、②侵袭性葡萄胎、③绒毛膜癌、④胎盘部位滋养细胞肿瘤。

①分为：部分性葡萄胎， 完全性葡萄胎

②③合称：妊娠滋养细胞肿瘤。

④临床表现、发病过程、处理原则均不同，故单列。

我对这个疾病的整体理解：

其实从①→④，部分、完全、侵葡、绒癌，是一个滋养细胞异型性不断增加的过程，临床上虽有不同的表现和区分，但从组织学上讲就是一个正常分化细胞逐渐走向癌的光谱。可以认为葡萄胎完全是良性的，所谓的部分性葡萄胎，就是一部分是葡萄，一部分显然不是，那是什么呢？是已分化的胎儿组织，这就决定了部分葡萄胎的良性属性，其滋养细胞也只是部分增生，正因为其弱的增生性，就导致其临床表现中的子宫略小于孕周，HCG不是那么高，吐的也不是那么厉害，流血也不是那么剧烈。而完全性葡萄胎则完全是葡萄，这就要求其细胞必须异常增殖，至少在数量上不允许有组织可以正常分化。那就要绒毛水肿，大量的增生会导致其子宫大小一半患者要大于孕周，当然还有一半不必大于孕周，毕竟咱们是功能性的疾病，产生的超高量的HCG可以刺激卵巢黄素化囊肿，从而于附件区可以触及到。（HCG的部分结构和促甲状腺激素相似，所以也可以出现甲亢的症状。）

其实所谓的妊娠滋养细胞疾病，其起点必须是妊娠或者妊娠后，因为这样才可能出现胚胎着床，出现滋养细胞，只有出现滋养细胞才能出现后面的异常增生甚至异形增生。因此我们把怀孕作为这个疾病的起始点，不管是正常怀孕还是异位妊娠，甚至是葡萄胎都同样，当然怀孕了因为胚胎染色体的非整倍体性会产生流产，这就使流产可以成为一个症状或病因。

一般什么时候出现症状呢？胎盘什么时候形成？什么时候胎盘形成接替妊娠黄体的雌孕激素的分泌工作，答案是3个月。那么这个病最早起的症状就不应该晚于胎盘形成。因为是在胎盘形成的时候滋养细胞硬要异常增生，往人家子宫内膜的下面拱，最后给人家拱出血了，才被患者发现，或者是葡萄疯狂生长把肚子撑的疼了。所以，要记住3个月，12周。

再往机制分析，其实这个非整倍体的原因就是两个精子进入了一个空卵里面，或者两个精子钻到了一个卵细胞里面，造成了三倍体或更多倍体，这就要卵细胞的透明带反应出问题，要么薄一点，要么功能缺陷，给两个精子进入创造可能。或者就是进去时确实是一个，但减数分裂只进行了染色体的复制，但是没有分离。那么也会造成单亲二倍体或三倍体。

临床上其实愿意把疾病按照不同的处理来分类，而不是其机制。那么良性，低度恶性，高度恶性的处理肯定不一样，识别的敏感度也不同。

葡萄胎是良性的，只需要及时清宫就可以啦，然后就是检测HCG的下降，每周检测一次，如果成对数下降，最后降到零啦，那就不管他，随访就好。可是如果下降的缓慢，或者降了又升回来啦，那就要考虑是复发了，什么会如此顽固呢，侵袭性葡萄胎或绒癌，死灰复燃的是癌。当然这个时候的诊断一定要排除怀孕，当然在葡萄胎的随访期间一定要避孕，如果不避孕，有怀孕的因素掺杂，就可能把本来持续的GTD误诊为正常妊娠，从而贻误诊治。避孕手段，不用避孕环，其他的都好。

其实侵袭或者绒癌，在临床上统一称为妊娠滋养细胞肿瘤，也不去区分，和葡萄胎的完全部分不去区分一样，愿意区分呢可以自己去区分，或者病理医生的报告里明确找到了很确定的线索，报了出来，否则查原因只能给患者一个病因学的安慰，并不能对疾病的处理有任何的帮助。

一旦考虑到恶性，我们就要警惕转移。

不管是侵袭还是癌，首先转移的都是肺，占到80%，其次是阴道，大概有一定比例吧，剩下的就是脑、肝、肠等。除了转移之外，我们要做的就是去给他分期，按照肿瘤的出现部位，原位就是I期，还在女性SZQ这里就是II期，转移到肺了就是III期，其他部位有了就是IV期，当然阴道有没有无所谓。

分了期还要评分，按照几个项目，主要是判断预后的，预后不好，我们用的方案就要狠一点，下重手。评分≤6分就是低危，≥7分就是高危。高危和IV期是放在一起干预的，低危和123是放在一起干预的。

无非是低危就用一种化疗药，用了药查HCG下降的不明显，那就是耐药了，换一种单药，如果不行，那就只能当高危来处理了，当然方案可能不同。

高危呢，肯定要打组合拳，一下子EMA-CO按死，然后后期巩固的也再狠一点，随访都是同样的，降到零之后每周查，连续三次转阴就两周查一次，然后前半年，每个月查一次共6次，后半年每两个月查一次，共3次，没啥事了才算完。感觉这个病不是那么危险，就是烦人。

这个病化疗的治愈率还是很高的，低危治愈率100%，高危治愈率接近85%，虽然得了个恶性肿瘤，但也是不幸中的万幸啦！

半夏长安

2020年5月21日

PSTT：胎盘部位滋养细胞肿瘤

ETT：上皮样滋养细胞肿瘤

PSTT和ETT对化疗不敏感，是少见的GTN，采用联合化疗方案。

所以区分完全还是部分，实在没招了，就查核型。二倍体就是完全，三倍体就是部分。

完全性葡萄胎的两种核型由来：（单亲二倍体）

46，XX：（纯合子，占80-90%）一个精子+一个无核卵子，受精后再复制而成。

46，XX或XY：（杂合子，占10-20%）两个精子＋一个无核卵子，受精形成。

完全性葡萄胎的雄性遗传特征：可能会通过基因组印迹的改变而造成基因表达的不平衡，进而破坏了正常的胚胎发育和胎盘发育过程。P57是父源基因的抑制蛋白，在全是父源二倍体的完全葡萄胎中沉默，不表达。即：完全性葡萄胎中，细胞滋养细胞和绒毛间质细胞核中P57呈阴性（-）或者极弱阳性（-------/+-）。

部分性葡萄胎的核型由来：（单基因？三倍体）

69，XXX（XXY）XYY：（杂合子，占90%）一个卵子（X）＋两个不同的精子（XX，XY，YY）

69，XXX或XYY：（纯合子，占10%）一个卵子（X）+一个经复制的精子（XX，YY）

不去区分完全或部分没关系，但一定要随访，随访是最后一道关卡！

大约3-4%的部分性葡萄胎，20%的完全性葡萄胎患者———会发展为持续性GTD。

部分葡萄胎发展成绒癌，未见报道。

发展成GTN的葡萄胎，大约95%，被诊断为低危性GTN（预后评分≤6分）

低危：（MTX+Act-D最常见的副作用是口腔炎）

高危：

（03-09-06）月—日—年

参考文献：

《妊娠滋养细胞疾病：诊断与分子病理学》Hui Pei 著 连瑞虹 等 译

《妇产科学》规培教材 杨慧霞、狄文等 2016年2月