老年患者低钠血症的治疗及思考。

老年患者低钠血症的治疗及思考。

急诊室有较多患者，入院或多或少均存在电解质紊乱，低钠血症的情况。

【病史】

患者，女性，77岁，因“甲亢控制不佳伴纳差、活动后气急2周。”入院。

现病史：患者2周前因乏力纳差就诊嘉兴市第一医院，检查提示甲亢控制不佳，予住院对症治疗后（具体不详），未见明显好转。患者逐步出现活动耐力较前明显下降，轻微活动即可出现气促，伴乏力纳差，无发热，无咳嗽咳痰，无头痛头晕，无腹痛腹泻，无黄疸，急诊拟“甲状腺功能亢进、甲状腺心脏病”收治入院。起病来，精神稍差，睡眠欠佳，夜间气急憋醒，食欲减退，体重下降。

即往史：甲亢病史4年，服用抗甲状腺药物2年（具体不详）。2月份发现全血细胞减少，停药。室性早搏（14000个每24h）1月。

辅助检查：

3-4

电解质 Na 128mmol/L，余正常。

T3 1.18nmol/L， FT4 27.29pmol/L TSH <0.005mIU/L 余正常

肌钙蛋白I 0.095  pro-BNP 12364ng/L 余正常

治疗：5%GNS500ml+10%KCL10ml+10%NS40ml+复方维生素2瓶 ivgtt qd

思考：

1. 【低钠血症的普遍性及危害】

  低钠血症是临床上最为常见的电解质紊乱，在住院患者中的发生率可达15%~30%，在老年人群中低钠血症更为普遍，有文献报道年龄≥60岁的老年人发生低钠血症的平均危险性是13~60岁人群的 2.54 倍，研究发现在老年医学科就诊的急诊患者中低钠血症的患病率接近50%。尽管大多数患者症状轻微，但低钠血症的诊治仍需要重视，这是因为:(1)急性、严重的低钠血症加重患者病情，增加病死率;(2)合并基础疾病的患者发生低钠血症加重患者病情，预后差，病死率高;(3)慢性低钠血症纠正过快可引起严重的神经功能损伤以致死亡;(4)慢性低钠血症可能增加老年人跌倒和骨 折的风险，诱发各种基础疾病和并发症，甚至导致死亡。

2.【低钠血症的原因】

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3.【低钠血症的分类】

低钠血症根据病因、血浆渗透压（低渗、等渗、高渗）、速度。可有多种分类方式。个人认为重点需掌握以下两种：

1.严重程度

血钠水平分类:(1)血钠 130~135 mmol/L 为轻度低钠血症;(2)血钠 125~129 mmol/L 为中度低钠血症;(3)血钠<125 mmol/L 为重度低钠血

2.临床症状

(1)任何程度的血 钠降低伴轻度低钠血症症状定义为轻度症状低钠 血症，其包括:注意力不集中、易怒、性格改变、 抑郁;(2)任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症 状定义为中度症状低钠血症，其症状包括:恶心不 伴呕吐、意识模糊、头痛;(3)任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状定义为严重症状低钠血症， 其症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、 癫痫、昏迷(Glasgow 评分≤8 分)。

3.【低钠血症的诊断思路】

原则：对症治疗;寻找病因，治疗原发病，祛 除诱因;治疗并发症。

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严重低钠血症：不必要求重度低钠血症患者症状 立即恢复;如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加。（可转上级医院进一步治疗，但由于病房住院病人多拒绝进一步纠正，故需在积极谈话的同时，加强浓钠治疗。）

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中度症状低钠血症的治疗:(1)中度症状低 钠血症应给予有限的高渗盐水、等渗盐水、口服钠 盐、限水或普坦类药物治疗。(2)检测血钠浓度，如果血钠浓度增加，但症状不改善，建议寻找其他 能解释症状的诊断;如果对因治疗中血钠进行性下降，建议如严重症状低钠血症一样管理。

无或轻度症状的慢性低钠血症的治疗:(1) 对于无症状的慢性低钠血症，不推荐以单纯升高血 钠浓度为目标的治疗。去除诱因，停用非必需的液 体、药物和其他能够导致低钠血症的因素，并根据 病因治疗。(2)监测临床表现和生化指标，根据患者血容量的不同进行相应的治疗，低容量性慢性低 钠血症，以恢复细胞外容量治疗为主;高容量性慢 性低钠血症，以限制液体量、预防容量超负荷治疗 为主。慢性低钠血症以等容量性低钠血症为主，要 明确是水多了还是钠少了，从而采取不同的治疗方 法，钠少了补钠，水多了限水利尿。治疗总策略: 限水;若患者不能配合限水，需药物治疗。

注意️：慢性低钠血症的纠正不宜过快，否则可导致渗透性脱髓鞘综合征。（原因：由于慢性低钠血症时脑细胞适应了低渗状态， 一旦迅速纠正，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱 水而继发脱髓鞘。

易患 ODS 的高危因素:血钠浓度≤120 mmol/L和/或低钠血症持续时间>48 h; 低钾血症;饮酒;营养不良;肝病晚期。）

【治疗目标：】每日血钠升高的速度为 4~8 mmol/L，24 h 小 于10 mmol/L，48 h小于18 mmol/L，72 h小于 20 mmol/L，直至血钠浓度达到 130 mmol/L.老年 人实际治疗目标更应保守，即血钠升高速度24 h 小于 6~8 mmol/L，48h小于 12~14mmol/L，72 h 小于 14~16mmol/L。如果有 ODS 高危因素，任意24h血钠纠正不超过 5 mmol/L。

对因治疗

1.等容量性低钠血症的治疗:等容量低钠血 症是老年人最多见的慢性低钠血症，且老年人发生 低钠血症往往是多因素的，需综合判断，对因治疗。 有引起低钠血症的药物要立即停用，由激素缺乏所 致要补充替代治疗。其中 SIADH （抗利尿激素分泌失调综合症）是等容量低钠血症最常见的病因。

  对轻中度患者限制液体量是最常用、最佳及危害最少的一线治疗，在限制入液期间，密切监测血钠浓度 (每4~6 h)，直至血钠浓度稳定在>125 mmol/L，其后缓慢升高血钠以防过度纠正。如果患者限制入量24~48h后无血钠升高迹象，或不能耐受限制液体摄入的治疗，应给予药物治疗。(3)目前更多 应用普坦类药物治疗，患者在最初24~48h血钠可迅速升高，此时无需限制液体量，患者的口渴和增加摄入液体量可以缓冲血钠升高的速度。（常用药物：托伐普坦片—苏麦卡。起始剂量7.5mg即0.5片，如 48 h 后血钠浓度仍低于 135 mmol/L 或 升高幅度低于 5 mmol/L，可加量至 15~30 mg。ps.药物说明书提示起始剂量为15mg，而专家共识建议7.5mg。应用 2~4 周后暂停，评估是否需要长期应用。个人认为可小剂量应用。重点在于积极监测血钠变化。社区无药，需了解药物名称和用药方法）

2.低容量性低钠血症的治疗:(1)遵循慢性 低钠血症的治疗原则。主要是以恢复细胞外容量为 主，应注意液体复苏后，输注含钾或碱性液体可纠 正血钠下降;静脉输注等渗盐水或口服钠盐。(2) 停用噻嗪类利尿剂，应用氢化可的松纠正盐皮质激素缺乏。

3.高容量性低钠血症的治疗:(1)限制液体摄入量是第一步的，每 日液体摄入量少于尿量和不显性失水的总和。(2) 大多数高容量性低钠血症应避免使用氯化钠片，以防口渴，水摄入增多致水潴留增加加重病情，应予 限液+袢利尿剂，以防容量过多。(3)不能耐受或限制液体不成功，可选择普坦类药物治疗。有潜在肝病或肝硬化患者限制应用，严 重肾功能不全可能疗效不佳。(4)对于老年患者， 在纠正低钠血症的同时，控制原发病更为重要。

老年人群低钠血症的原因很多，在纠正低钠血症的同时，积极寻找病因，停止可以导致低 钠血症的药物，治疗原发病及并发症。

静脉高渗氯化钠注射液应用过程中尤其需要 注意相应的不良反应:高钠血症、ODS、恶心、呕 吐、局部皮肤坏死。

常用治疗方案总结：

1.0.9%NS500（或GNS）+10%NS10*（2-4）支 ivgtt

2.饮食上补充钠盐

3.积极排除原发病因

4.积极复查电解质，及时根据血钠水平调整用药。

注意：既往教科书中对于如何补钠有严格的计算公式和第一天和第二、第三天的补钠方案。但由于社区用药有限，和临床上对于低钠的用药方式，专家共识中并未明确指出氯化钠的计算公式。但临床医生仍需要学习掌握相关内容。

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1.高渗性失水、高渗性失水时患者脑细胞和脑脊液渗透浓度升高，若治疗使血浆和细胞外液钠浓度和渗透浓度过快下降，可致脑水肿。故一般认为，在治疗开始的 48 小时内，血浆 Na + 浓度每小时下降不超过 0.5 mmol/L。

若患者存在休克，应先予氯化钠注射液，并酌情补充胶体，待休克纠正，血钠 ＞ 155 mmol/L，血浆渗透浓度 ＞ 350mOsm/L，可予 0.6% 低渗氯化钠注射液。待血浆渗透浓度 ＜ 330mOsm/L，改用 0.9% 氯化钠注射液。补液总量根据下列公式计算，作为参考：

老年患者低钠血症的治疗及思考。

一般第一日补给半量，余量在以后 2～3 日内补给，并根据心肺肾功能酌情调节。

2.等渗性失水、原则给予等渗溶液，如 0.9% 氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，但上述溶液的 Cl-浓度明显高于血浆，单独大量使用可致高氯血症，故可将 0.9% 氯化钠注射液和 1.25% 碳酸氢钠或 1.86% (1/6M)乳酸钠以 7：3 的比例配制后补给。后者 Cl-浓度为 107 mmol/L，并可纠正代谢性酸中毒。补给量可按体重或红细胞压积计算，作为参考。①按体重计算：补液量(L) = [体重下降(kg) × 142]/154；②按红细胞压积计算：补液量(L) = （实际红细胞压积-正常红细胞压积） × 体重(kg) × 0.2/正常红细胞压积。正常红细胞压积男性为 48%，女性为 42%。

3.低渗性失水、严重低渗性失水时，脑细胞内溶质减少以维持细胞容积。若治疗使血浆和细胞外液钠浓度和渗透浓度迅速回升，可致脑细胞损伤。一般认为，当血钠低于 120 mmol/L 时，治疗使血钠上升速度在每小时 0.5 mmol/L，不超过每小时 1.5 mmol/L。当血钠低于 120 mmol/L 时或出现中枢神经系统症状时，可给予 3%-5% 氯化钠注射液缓慢滴注。一般要求在 6 小时内将血钠浓度提高至 120 mmol/L 以上。补钠量(mmol/L) = [142-实际血钠浓度(mmol/L)] × 体重(kg) × 0.2。待血钠回升至 120～125 mmol/L 以上。可改用等渗溶液或等渗溶液中酌情加入高渗葡萄糖注射液或 10% 氯化钠注射液。

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预防：

1.老年人慢性低钠血症的发生率高，且缺乏相关症状，因此，对曾经出现低钠血症的老年患者 应当定期监测电解质，不要过度限盐或采用"无盐 饮食" 。

2.老年低钠血症患者大多数伴有一些基础疾 病，如甲状腺、肾上腺皮质功能减退、肿瘤相关性 内分泌异常、肺部感染、慢性充血性心力衰竭、神 经系统疾病等，因此预防低钠血症的发生，需治疗 和改善原发疾病。

3.老年患者用药复杂，而一些药物和低钠血 症的发生密切相关，如噻嗪类利尿剂、抗精神病药 物、特别是一些抗抑郁药，老年人应用这些药物过 程中，更应严密监测血钠浓度，及时减量或停用; 避免使用对肾脏、尤其是肾小管有毒性的药物。

4.老年人运动过程中补充等渗液体而非低渗 液体能够预防运动相关性低钠血症。

5.胃肠镜检查的消化道准备、碘剂造影后补 充大量液体、腹泻、洗胃等，也容易造成低钠血症， 因此，补液过程中需要酌情补充等渗溶液。

该患者治疗8天后复查电解质，提示高钠危机值。并出现烦躁、谵妄等精神症状。

3-12 电解质 Na 175mmol/L CL 134mmol/L Ca 1.95mmol/L二氧化碳 40mmol/L

3-12 凝血功能 D-D 15.06mg/L FIB 42.6mg/L

【3-8电解质Na 159mmol/L，CL 113mmol/L】

问题：什么是高钠血症

血清钠浓度高于145mmol/L，多伴有高氯血症，且两者上升的程度一般一致。

【人群】高钠血症是一种相对常见的临床问题，主要发生在年幼儿童、老年人、重症患者。多见于精神状态受损而未产生渴感的患者或能产生渴感但是行为受限，无法自行饮水的患者。

【机制】正常机体在盐摄入或水丢失后血浆渗透压增高刺激抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)的释放并产生渴感，从而减少水排除和增加水摄入。故持续的高钠血症不应发生于神志清楚、口渴机制完整，并且可以获取水的患者中。

【病因】 最常由未能补充丢失的水，也可由摄入盐而不摄入水或者给予高渗性钠溶液导致。注：脱水不同于低血容量，低血容量同时存在盐和水的丢失。

【临床表现】主要引起神经系统的症状。表现为嗜睡、乏力和易激惹，可能进展为抽搐、癫痫发作和昏迷。因高钠引起脑细胞脱水，出现脑出血和神经脱髓鞘性脑损害。

① 高危勤查电解质

患者常在血清钠急剧升高至158meq/L以上时才出现严重症状，故不可根据神经系统症状出现判断患者血钠状态，应在高危人群中及时发现，避免血钠进一步升高。

附：若血清钠高于180mmol/L的与高死亡率有关。

② 有无直接低渗体液丢失

虽然有自身调节机制，盐的摄入和水的丢失很少引高钠血症，但若低渗体液丢失后不能及时补充，血清钠浓度会增加。经胃肠道、皮肤、尿液（中枢性尿崩症、渗透性利尿等）丢失为常见原因需首先考虑。

附：若患者丢失等渗液体时，如分泌性腹泻(霍乱)、病毒性和细菌性肠炎及由乳果糖(用于治疗肝性脑病)或者活性炭-山梨醇(用于治疗药物过量)导致的渗透性腹泻，因渗透压未改变不引起调节机制的调动，亦不出现高钠血症。但液体丢失不及时补充，则具有诱导高钠的倾向，一旦水的丢失超过了钠加钾的丢失，会引起血清钠的急剧升高。

③ 高钠进行急或缓

急性高钠血症：24小时之内的高钠血症，多伴有神经系统的症状。

慢性高钠血症：持续超过1日的高钠血症，引起神经系统症状可能性要低得多。大多数患者属于此类。

④ 高钠纠正分急缓

慢性高钠：纠钠须缓慢，以防液体向脑内迅速转移和脑水肿，致癫痫发作和昏迷。此类患者的初始治疗方案为：5%葡萄糖水溶液静脉给予，速度为[1.35mL/hx患者体重(kg)]，或一个50kg的患者约70mL/h，70kg的患者约100mL/h。该方案的目标是无症状者纠钠速率不应超过每日10-12meq/L，即平均每小时0.5meq/L。 

急性高钠：初始纠钠需迅速，以降低脑功能损害和不可逆的神经功能损伤。此类患者的初始治疗方案为：5%葡萄糖水溶液，静脉给予，速度为每小时3-6mL/kg；每1-2h监测一次血清钠和血糖，直至血清钠降至145mEq/L以下。血清钠< 145mEq/L，速度应降至1mL/(kg•h)，并以此速度持续到血钠恢复140mEq/L。该方案的目标是每小时降低血清钠1-2mEq/L，且在不到24h内恢复正常血钠水平。

⑤ 持续高钠找病因

老年患者低钠血症的治疗及思考。

该病人高钠原因明确。过度补钠，未积极复查电解质。解决方案：

(1)如果 24 h 血钠增加幅度>10 mmol /L，48 h>18 mmol /L， 建议立即采取措施降低血钠并停止积极的补钠治 疗;(2)在严密监测尿量和液体平衡的情况下口服 补充水分或输注 10 ml/kg 5%葡萄糖溶液，输注速 度 3 ml·kg·h-1; (3)持续输液治疗，每小时复 测血钠水平，直至血钠降至目标值;(4)上述处理 仍不能改善，可以考虑给予糖皮质激素(如地塞米松 4 mg q6h)治疗 24~48 h。

患者家属拒绝行留住胃管治疗。故予加大糖水补液。后复查血钠正常范围。【3-16Na 141mmol/L】

经验教训：

需在寻找病因，纠正低钠的同时，及时随访电解质。相对于低钠，高钠血症更有生命危险，不可掉以轻心。