临床用药错误事件在国际上和国内时有发生，造成用药错误的原因是多方面的，用药管理系统不完善、医务人员自身导致的风险、药品本身特点造成的干扰等，都可能是导致用药错误的关键因素。
【案例】
患儿因疱疹就诊于某医院，诊断为“单疱疹性脑炎”，医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，药师在调剂患者药品，以及护士在给药环节均未能及时发现，导致阿糖胞苷用于该患儿。在应用阿糖胞苷后，患儿出现了红疹、呕吐、腹泻、发热、大便出血等症状。意识到用药错误后，医务人员采取积极挽救措施，症状得以控制，但患儿须接受长期监测以评估用药对其产生的远期影响。
以上用药错误事件的发生，是由于药品名称相似，即医院药品管理所说的“听似”药品，以致医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。同时，药师和护士未能有效地审核处方、核对给药情况，未能在用药最后环节把关，导致错误给患儿带来不良影响。
筱妍给大家简单列出常见的容易混淆、临床作用相差甚远的药品目录：
图片源自筱妍说药
不同医疗机构需根据自身特点总结容易混淆药品目录，在医疗机构内广而告之，加强警示。有的医疗机构开始推出针对相似药品的警示管理措施，是减少类似差错的积极尝试。药师在审核处方时加强用药核对，可将开药错误有效拦截，避免错误影响患者安全。
本文来源：筱研说药
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