【个案总体情况】
一名中年女性，因强迫症前来就诊，症状主要是在给孩子穿衣、用洗衣机洗衣服、锁门外出的时候，包括工作中打破秩序的一些偶发事件都会想到跟孩子相关的不好念头，从而产生焦虑、担心，导致反复穿脱衣服、反复按洗衣机按钮、反复锁门等行为，直到想到将不好的念头转移为止。这样的症状也让来访者跟社会隔离，不能胜任工作而辞职。咨询过程，来访改变的意愿迫切、也在一定程度上减轻了焦虑，但是仍然反复用“万一......怎么办”表达疑虑，
【咨询/理论/技术/方法】
督导指出认知行为治疗强调合作，这个合作建立在来访者真正理解自己的发病机制。随着治疗的进展，我们希望来访者成为自己的认知行为治疗师，我们可以对案例进行更清晰的概念化并分享给来访者，对来访者进行心理教育，要注意使用病人能够理解的语言，可以配合一些比喻、治疗师的自我暴露等。比如帮助病人理解她的症状为什么会越来越严重，侵入性想法不等于现实，强迫行为可以在短期缓解焦虑但是长期是维持和加重焦虑的，还有帮助来访者理解和承受万一，等等。
暴露反防御的方法：可以将焦虑细化、分级，逐步推进，以免病人的承受力不足，形成阻抗、丧失信心。
目前强迫症最有效的还是药物配合认知行为心理治疗，单纯的认知行为治疗一般适用于半年内急性强迫的症状。
认知行为与精神分析可以结合，但是认知行为为主导的咨询是目标取向的，时限和改变机制有别于精神动力取向。越是长程，取向的差别越小，往往是整合性的。
【个案概念化】
1. 关于起病的深入探索
病人的起病线索比较清晰，跟N年前父亲生病（并不严重，很快康复）有关，将自己在下雨天弄脏衣服跟当天父亲的并被诊断联系起来，认为弄脏衣服给家里带来了霉运。这里需要进一步了解，当时父亲的并并不严重，但是对病人来说意味着什么，让她如此担心和自责、联系到是自己的不好和过错导致的父亲生病？为什么在那个阶段出现这样的问题？可以进一步了解当时她的生活状况，了解其为何对这个事件如此联系、赋意和解释的背景？
2. 症状的情境转移和泛化
在最初起病后的几年，个案有了孩子，来访者的症状加重，焦点指向对孩子的安危担心，并在工作当中出错也会产生对孩子不好的联想。这个“害怕疏忽、出错，导致灾难性后果”的核心，这个症状是在加重的。
需要理解生活中的强迫是不是都指向这一个主题，还有没有其他情境和反应
3. 进一步理解起病的原因
更细致地从多方面了解个案的生物性影响因素和成长经历，帮助进一步理解其起病的基础原因。
生物性因素：比如，易感性，不确定性的承受力弱。根据自述，这个个案排除了家族内焦虑、强迫等遗传。
心理因素：早年依恋关系对婴幼儿大脑神经回路发展形成影响，不安全依恋模式会形成断弦的神经回路。
4. 核心信念、中间信念和应对策略
强迫症伴随焦虑，核心信念总是跟安全有关：这个世界是不安全的，不可控的
中间信念：我必须时刻警惕，否则灾难就要发生。
应对策略：以前可能一贯是谨小慎微、减少犯错，开始起病，形成反复、强迫行为，很可能是觉得以前的应对模式不足以让其感到安全；回避工作和社交。
5. 想法与现实的融合
突然冒出的不想要的侵入性想法，会给人带来痛苦和焦虑。这些想法一般没有问题，是可以消除的，对于强迫症来说，通常将这些想法的严重性和可能性看得过高，将想法和现实进行等同和融合。
6. 理解强迫行为应对
强迫行为的目的通常一个是消除病人认为的危险，一个是缓解当下的焦虑，短期效果好，但是长期是维持和加重焦虑的，因为它剥夺了病人获得反证的机会，本质上是回避，病程越长越难治
7.病人对于暴露治疗的阻抗往往可能来自动机、焦虑承受力、行为改变的理由的不足，需要针对性地理解和采取措施
【自我反思】
认知行为疗法是我个人有点阻抗的流派（感觉套路较多、比较刻板），没有深入学习和实践。但是徐老师的相关个案督导并不刻板，会比较多地跟精神动力相结合、对来访者或病人的成长史做更细致的理解。现在我理解认知行为治疗对于认知偏差相关的障碍和病症是一种比较直接的干预方法，适用于有一定理解和反思能力的病人。
（XY20200307）
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