一、产科失血性休克救治流程(REACT)
产后出血致失血性休克抢救成功的关键：多观察、早发现、早行动，恢复血管内容量是关键！
二 失血性休克的分级
休克指数（SI）=脉搏率/收缩压 正常=0.5
SI=1.0，失血量占血容量的20～30%，1000～1500ml；不论患者血压是否正常，应迅速建立静脉通路扩充血容量，动态观察心率和血压。
SI=1.5～2.0，失血量占血容量的30～50%，1500～2000ml；
SI等于1.5时失血量则达到2000ml左右；
若SI为2.0以上时失血量则已达到3000ml以上。
（一）失血I级判断指标
①失血量500-700ml，失血量<血容量的20%
②HR ≤100次/分，血压正常
③呼吸14-20次/分，尿量>30ml/h，轻度焦虑
1.复苏 (Resuscitation):
气道 呼吸 循环(ABC):
①取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；②吸氧；③迅速开放2条静脉通道，补充血容量，输入晶体液如乳酸盐林格氏液及生理盐水1000-2000ml，如果出血停止，血压稳定，一般情况好，无需其他治疗；④注意保暖。
2.评估 (Evaluation)
血压及脉搏每10分钟评估一次，体温、脉压差、尿量并记录出血量。监测血、尿常规及凝血功能。
3.止血(Arrest hemorrage)
针对出血原因，积极行止血治疗。
4.人员组织(Consult)
各级值班医生包括1-3线均要到位。
5.治疗并发症(Treat complication)
预防性抗生素，增加营养，纠正贫血。
（二）失血II级判断指标
①失血量1000-1500ml，失血量为血容量的20-30%
②HR >100次/分，血压下降
③呼吸>20-30次/分，尿量>20-30ml/h，中度焦虑
1.复苏(Resuscitation):
气道 呼吸 循环(ABC)
①取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；②吸氧；③迅速开放2条静脉通道，先输入晶体液如乳酸盐林格氏液1000ml，20分钟内输入，1小时内输入2000ml(乳酸盐林格氏液及生理盐水)；然后根据血常规情况酌情成份输血(如输入RBC悬液提高红细胞携氧能力)及胶体液；④注意保暖
2.评估(Evaluation)
①血压、脉率、体温、脉压差、出血量、尿量及中心静脉压监测；②监测: 血及尿常规、电解质、血型、凝血功能(无条件者可用试管法测定凝血时间：室温静止6分钟以上不凝，则纤维蛋白原<1.5克，30分钟不凝，纤维蛋白原<1.0克)；③动脉血气分析；④留置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。
3.止血(Arrest hemorrage)
止血是关键。针对出血原因，可采取清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫收缩、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔纱条填塞等方法，以减少出血， 防止休克继续加重。
4.人员组织(Consult)
启动医院危重症抢救小组，产科主任及院领导到场。
5.治疗并发症(Treat complication)
抗生素应用，纠正贫血增加营养。
（三）失血III级判断指标
①失血量>1500-2000ml，失血量>血容量的30-50％
②HR >120次/分，血压下降
③呼吸>30-40次/分，尿量5-20ml/h，精神萎靡。
（四）失血Ⅳ级判断指标
①失血量2500-3500ml，失血量>血容量50-70%
②HR >140次/分，血压下降
③呼吸>40次/分，尿量无，昏睡
1.复苏(Resucitation)
气道 呼吸 循环(ABC)
①取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；②吸氧；③迅速开放2－3条静脉通道，出血量>2000ml，输血量需要1400ml(70%)；如果出血量>3000ml，输血量需要2400ml(80%)，并根据血色素情况调整输血量，另加其他液体2000-4000ml；根据凝血功能情况酌情输入血浆、血小板、凝血酶原复合物及纤维蛋白原等；④注意保暖。
2.评估
①评估项目：血压、脉率、体温、脉压差、出血量、尿量、中心静脉压；
②监测：血常规、尿常规、电解质、血型、凝血功能、动脉血气分析、动脉血乳酸、血乳酸清除率、DIC筛查实验、抗凝血酶III、活性纤维蛋白溶解实验；
③备注1：在休克早期就进行凝血功能监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）和D-二聚体。若有条件应监测动脉血乳酸和血乳酸清除率，动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率在临床研究和实践中具有判断组织灌注和氧合状态的独特作用，与低血容量休克患者的预后密切相关，评价复苏效果应参考这两项指标。碱缺失水平与低血容量休克预后密切相关，复苏时应动态监测。
④备注2：实验室检查红细胞、血红蛋白、红细胞压积，可了解失血多少，查PH值、血气分析、二氧化碳结合率了解有无酸中毒的情况。血常规监测：动态观察红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积（HCT）的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。有研究表明，HCT在4小时内下降10%提示有活动性出血。化验检查视患者情况必要时重复，至少2小时一次，直至病情平稳。
⑤备注3：没有凝血块形成的难以控制的出血源于血小板、纤维蛋白原、凝血因子（在DIC或出血过程中）的消耗，或纤维蛋白降解产物水平升高（FDPs），D-二聚体是衡量纤维蛋白原降解产物水平的最常用的指标，因为它是纤维蛋白原降解的特异产物，正常水平在200ng/ml以下，DIC时往往大于2000ng/ml。
3.止血(Arrest hemorrage)
止血是关键。针对出血原因，可采取清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫收缩、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔沙条填塞等方法减少出血，防止休克继续加重，必要时子宫切除。
4.人员组织(Consult)
启动医院危重症抢救小组，产科主任及院领导到场；
人员准备抢救包括输液，观察和监测实验室取或送样本和血制品的医辅人员，有经验的妇产科医师，麻醉师，助产士，决策者和血库的配合。
抢救过程要记录在危重护理单上，并由专人负责记录抢救过 程包括用药、处理、化验结果回报、治疗方案的更改等，以便能够对病人的病情变化很容易作出评估。
5.治疗并发症(Treat complication)
①升压药物的应用；②防止感染，应用有效的抗生素；③注意纠正贫血、感染、肾功能不全、垂体功能减退；④抢救同时，要给患者心理安慰；⑤大量输血，呼吸困难，持续少尿，或血液持续高凝状态，应转入重症监护病房（ICU）。
*备注：
血管活性药物的应用，在失血性休克早期，原则上禁用血管收缩药物；
如患者血压下降明显，来不及扩容，可静脉注射麻黄素15～30 mg，使收缩压升至80 mmHg，然后加快扩容以缓解休克；
如足量或超量补液后血压仍不恢复，可用多巴胺20～40 mg加糖静脉滴注；
如出现心衰征象或心率达120次/分以上，可给予毛花甙丙0.4 mg加25%葡萄糖液20 ml缓慢注射；
如血容量基本纠正，尿量仍少于17 ml/h，可给速尿40 mg，静脉滴注，预防肾功能衰竭；
失血性休克时不常规应用抗生素，但由于大量失血，使产妇抵抗力下降，可选择广谱抗生素预防感染。
三、失血性休克补液原则
1.失血性休克分三期：代偿期；失代偿期；难治期。
2.休克各期微循环变化特点
休克代偿期 ---少灌少流、组织呈缺血缺氧状态
代偿机制---血液重新分配---心、脑灌流正常---神志清楚，但烦躁不安
休克失代偿期 ---灌而少流、组织呈淤血性缺氧状态，心、脑、肾灌流减少，表现血压下降，表情淡漠甚至昏迷
休克难治期 ---不灌不流、组织几乎不能进行进行物质交换，循环衰竭、DIC 、重要器官功能衰竭
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