案情简介:
A给其父亲买了一份人身意外保险,后其父亲因上厕所摔倒导致脑溢血身亡,保险公司以脑溢血属于疾病不属于意外为由拒赔,那A能否要求保险公司理赔呢?
案例:
重庆市渝北区人民法院
(2017)渝0112民初8913号
在本案中,被保险人聂国发投保国寿小额意外伤害保险后,在自家院坝意外摔倒后死亡。被告以其系因脑溢血疾病导致死亡而拒赔,拒赔通知发出的时间明显超过了法律规定的期限,本院可据此初步推定被告对本案保险事故应予赔偿。因被告对其拒赔的理由,即被保险人系因脑溢血疾病导致死亡的事实未向本院举证证明,本案保险合同亦未约定脑溢血属于被告责任免除的情形,且被告也未举证证明合同中约定的免责款已向投保人或被保险人作出了明确的说明。故即使被保险人确因脑溢血疾病导致死亡,且脑溢血属于被告责任免除的情形,该约定亦不产生法律效力。综上,被告对本案保险事故予以拒赔没有事实和法律依据。原告作为被保险人的法定继承人,有权请求被告给付被保险人在保险期间发生保险事故的身故保险金。对原告诉请判令被告向其支付被保险人聂国发的身故保险金2万元的诉讼请求,本院应予支持。被告未到庭应诉答辩及举证、质证等,视为其自动放弃相关的诉讼权利。
罗源县人民法院
(2015)罗民初字第1081号
被告认为刘三林的死亡属于突发脑溢血猝死,根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第八条第(六)项之约定,不属于保险责任。而猝死是一种死亡的表现形式,不是死亡的具体原因,包括病理性猝死和非病理性猝死。被告提供的保险条款中关于“意外伤害”的释义是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。对非病理性猝死是否属于意外伤害并未作出界定。故被告接到原告的出险通知之后,应当及时通知原告及刘三林的法定受益人要求保全尸体进行尸检以查明死因。现被告未能提供证据证明其已经履行上述义务,存在过错,应对刘三林死因不明承担责任。原告提供的“120”急救出诊记录单及死亡医学证明并未排除刘三林属于非病理性猝死。据此,被告主张刘三林系猝死,不属于保险责任范围的主张,依据不足,本院不予支持,被告应当按照保险合同约定向原告支付保险金400000元。
宁波海事法院
(2015)甬海法舟商初字第915号
本院认为:本案系人身保险合同纠纷,原、被告对保险合同的成立、生效均无异议,双方争议焦点为被保险人赵行祥死亡是否属于合同承保范围内的意外伤害身故。该合同释义中载明,意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。被告辩称原告死于脑溢血,但原、被告双方证据均证实赵行祥脑溢血的发生是受到锚链蹦跳巨响的惊吓,该惊吓符合保险合同中关于意外伤害的定义,是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件并直接导致其身体受到伤害造成脑出血,与赵行祥的死亡具有直接的因果关系,并不能因赵行祥曾被诊断心悸、冠心病心率失常型而否定这一因果关系,且赵行祥持有海船船员健康证书,故赵行祥的死亡应认定为因意外伤害直接导致,被告以赵行祥存在××、所受惊吓与死亡无因果关系为由进行抗辩缺乏充足证据支持,本院不予采信,被告应按合同约定履行给付意外身故保险金义务。保险合同中未指定受益人,三原告作为赵行祥的继承人要求被告给付保险金符合法律规定和合同约定;涉案保险合同中载明,如保险公司未及时履行给付保险金义务,应赔偿受益人所受损失,即根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失,故三原告要求被告赔付利息的诉请于约有据。
分析结果:
A可以要求保险公司理赔。
首先,拒赔所依据的合同为格式合同,所以其条款也为格式条款,按照《合同法》第39条规定,采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。保险公司需要对拒赔所依据的这些条款通过各种方式提请咱们注意,并且对条款进行说明。这个提请注意及说明义务的举证责任在对方,如果对方无法举出证据证明其履行了这些义务,则他们拒赔所依据的条款则对咱们无效。
其次,脑溢血是否属于合同承保范围外的意外伤害事故。对于脑溢血是否属于意外伤害的举证责任也在保险公司,由保险公司来证明脑溢血属于意外伤害进而拒赔,如果他们没有办法举出这个证据,那他们拒赔是没有正当理由的。
最后,此案例中的脑溢血的发生原因为上厕所时摔倒,是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实导致的,所以与A父的死亡有直接的因果关系。
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