“不正经”医学·戏说系列·2
曹老板的心思你别猜
---钙通道抑制剂相关性水肿
吕布擦干剑上的丁原和董卓的血，说：爸爸是一种消耗品。
潘金莲扶起武大，轻语“大郎~起来把药喝了吧”，内心独白：老公是一种消耗品。
曹操杀光吕伯奢全家，留下宁叫我负天下人的名言后，说：天下人都是消耗品。
---肾世风云之名人名言
我合起手中的《肾世风云之名人名言》，擦了擦额角的冷汗。
听说曹操近来每日梦见关羽亡魂，惊吓过度，夜不能寐，高血压又加重了。
又听说曹操杀看诊大夫比削水萝卜还爽脆。
巧了，我叫华佗，也是一名大夫。
镇上算命的老头儿说我印堂发黑，恐有血光之灾。
身为一名信仰科学的医务工作者，怎么会相信这种Holy shit。
我提起手中的医药箱，慷慨就义式的向曹丞相的府上走去。
曹老板
最近服用了太医开的降压药“氨氯地平”，反而觉得身体日渐沉重水肿，神医以为如何？
氨氯地平乃钙通道阻滞剂，即CCBs类药物，水肿是此类药物的不良反应之一。
本人华佗
曹老板
孤读过书，神医不要戏耍于我。
我已然汗流浃背，仿佛看到了曹老板眼角的寒光。
丞相，草民绝非信口雌黄，听某细细道来……
本人华佗
关于CCBs导致水肿的传闻由来已久，而且呈剂量依赖性
丞相可知，CCBs相关性浮肿的患者中，Starling方程哪一项变化为主？
本人华佗
一、↑Pc（capillary hydrostatic pressure）毛细血管静水压
二、↓Pi（interstatitial hydrostatic pressure）组织静水压
三、↓Πc（capillary oncotic pressure）毛细血管胶渗压
四、↑毛细血管渗透性
曹老板
那必是升高毛细血管静水压（↑Pc），这是由于CCBs的机制是：通过减少细胞内[Ca]离子，舒张动脉，减低血压。
偶买噶，这厮真的是不好糊弄。。。
咳咳，丞相英明，CBBs水肿机制可是大有玄机……
本人华佗
首先，CCBs减少细胞内[Ca]，导致动脉血管舒张，进而导致血压降低。
一般人会认为↓BP➜↑Na重吸收➜↑Pc，其实不然。
CCBs有利尿、排钠作用。
所以CCBs不会增加血浆容量，其导致水肿的根本原因是水分在体内的再分布。
CCBs导致Pc↑与小动脉/小静脉的压力有关。
1948年的Pappenheimer Soto-Rivera方程描述了Pc增加的因素，可能解释了CCBs引起的水肿机理。
Pappenheimer Soto-Rivera的关键是Ra / Rv比（小动脉液压阻力/小静脉液压阻力）。
随着小动脉扩张（即，Ra / Rv ↓），Pc ↑。
随着小动脉收缩（即Ra / Rv ↑），Pc ↓。
CCBs扩张毛细血管前小动脉（ Ra ↓↓），并且不会扩张毛细血管后小静脉（不改变Rv ）。
因此，CCBs➜↓Ra ➜ ↓Ra/Rv ➜ ↑Pc ➜ 水肿
此外，CCBs水肿的另一种机制是：站立时反射性血管收缩的丧失......
本人华佗
尤其是，CCBs可能会阻断肌源性反应（即，透壁压增加➜反应性引起的小动脉收缩）。
曹老板
那么神医认为，CCBs会对GFR（肾小球滤过率）有何影响？
这曹孟德有两把刷子，问题甚是精妙。
咳，咳...
本人华佗
有证据表明，应用L型CCBs后，入球小动脉的扩张程度远大于出球小动脉。因此，↑肾血浆流量和↑GFR。
曹老板
那么神医认为，冬夏两季中，何时水肿更重？
素来听闻曹操多疑，问题虽刁钻，但也难不倒我。
正是夏季，一个网站调查统计了人们Google搜索的水肿症状（例如“脚肿”），发现了有趣的现象......
本人华佗
在遥远的美利坚，“水肿”搜索量最高的时间是6月。
在更遥远的袋鼠国，搜索量最高的时间是12月。
说明温暖的天气会促使小动脉舒张，引起水肿。
有证据表明，氨氯地平引起的水肿也有这个季节规律。
曹老板
何种良药才能预防CCB引起的水肿？利尿药 or ACEI？
由于CCBs水肿并不是由钠潴留介导，因此利尿药不能预防......
本人华佗
有一项研究证明利尿药可能不能预防CCBs所致水肿
而，ACEI可以舒张出球和入球小动脉，因此ACEI可以缓解CCBs引起的↑Pc。
研究表明，ACEI和CCBs联合使用，水肿发生率更低！
综上：
-
CCBs不会引起钠潴留；
-
CCBs更倾向于扩张入球小动脉，而不是出球小动脉；
-
CCBs ➜ ↑Pc ➜ 水肿；
-
ACEI可以缓解CCBs所致水肿。
答毕，我觉此番胜券在握，曹操定当对我刮目相看。
性命可保，内心窃喜。
曹操面露满意之色，又问：
曹老板
孤近日还头痛难忍，神医可有妙法？
我觉甚是自信
某有一法，可用利斧砍开脑袋，取出风涎，可除根。
本人华佗
曹操脸色大变
曹老板
汝要杀孤？必是替关公报仇！给我拿下！
我......卒......
呜呼哀哉，曹老板的心思你别猜😂。
END
参考：
1. N Engl J Med. 1982 Dec 23;307(26):1618-27
2. J Hypertens. 1996 Aug;14(8):1041-5
3. Am J Physiol. 1948 Mar 1;152(3):471-91
4. J Intensive Care. 2016 Mar 15;4:20
5. Circ Res. 2010 Mar 5;106(4):739-47
6. J Hum Hypertens. 2001 Jul;15(7):455-61
7. Am J Nephrol. Jul-Aug 2003;23(4):229-44
8. Ann Fam Med. 2016 Jul;14(4):356-8
9. J Physiol. 1978 Jan;274:97-109
10. J Hypertens. 2004 Feb;22(2):425-30
11. Am J Cardiol. 2000 Dec 1;86(11):1182-7
肾世风云·很咸的饭团
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