病例分享（十六）术后搬运患者途中心搏骤停

病例分享（十六）术后搬运患者途中心搏骤停

（一）概述

手术,对人体是一种强烈的创伤性刺激,人体随创伤的程度不同，而会出现各种不同的生理性与病理性反应,使内环境的平衡受到严重影响；

麻醉，虽能消除由手术创伤造成的有害刺激,但麻醉药的毒副作用也能抑制机体内环境的平衡；

手术与麻醉的共同作用，可加重抑制机体代偿功能的自身调节。若创伤刺激与麻醉性药物抑制持续时间过久,超过机体自身负荷的限度,机体内环境平衡调节则难以代偿,尤其手术后体位的剧烈改变,使得血液在脑、心脏、动静脉及肺血管床异常分布,使整个循环系统瘫痪,重要脏器短时间内得不到氧供,严重时血管活性药物无法逆转。

因此,手术完毕,麻醉结束,病人清醒,并不意味着病人能安全通过。由于麻醉性药物的残留作用(手术后药物未必完全清除),手术的直接创伤(重要脏器功能减少或降低),以及病人原有的病理生理的特殊性(年老体弱、合并多种疾病、各脏器进行性衰退等),其生理保护性反射未必恢复正常,这期间如不意识到此问题,难免发生意外,如缺乏经验和认识,往往酿成不良后果,甚至死亡。致使手术前功尽弃。

（二）典型案例

【案例回顾】

例1:男,62岁,58kg。诊断“喉癌”并右侧颈部淋巴结转移,限期在全身麻醉下行“全喉切除及颈淋巴结清扫术”。

术前心电图提示:冠状动脉供血不足,其他常规化验检查大致正常。

术前半小时肌注东莨菪碱0.3mg、苯巴比妥钠0.1g。

入手术室后先局部麻醉下行气管切开术,滴入气管内1%丁卡因1.5ml表面麻醉,经气管造口插入8.0ID气管导管,然后缓慢静注咪达唑仑2mg、芬太尼0.15mg及琥珀胆碱80mg麻醉诱导,行机械控制呼吸。术中以静吸复合维持麻醉。手术期间病人血压、心率基本平稳,手术历时6.5小时,术中尿量约1200ml,失血约350ml,输入液体3000ml。

手术完毕10分钟,病人呼吸恢复满意,拔除气管导管,经气管切口插入气管套管。继续观察20分钟,病人意识清醒,心率89次/分、血压17/12kPa(128/90mmHg),故护送回病房。

（气管套管）

回病房后,在转运车上病人意识尚好,当抬上病床后,见其头自行偏向一侧,随之发现面部及口唇发绀,触摸脉搏与测血压不清,即刻行胸外心脏按压并紧急换气管导管行人工呼吸,同时静注肾上腺素及阿托品各1mg、地塞米松10mg与多巴胺等,虽经全力心肺复苏,但未能成功。

例2:男,64岁,60kg,在全身麻醉下行“胃癌根治术”。

手术前胸透及其他常规化验检查无异常,心电图提示:多导联ST-T改变。麻醉前半小时肌注东莨菪碱0.3mg、苯巴比妥钠0.1g,入手术室测心率、血压及SpO2均在正常范围。静脉注射咪达唑仑2mg、芬太尼0.3mg、琥珀胆碱100mg麻醉诱导并气管插管,行机械控制呼吸，静吸复合维持麻醉。

手术期间麻醉平稳,手术顺利,手术时间约2.5小时,手术结束后10分钟,病人开始出现微弱自主呼吸,继续给予手法辅助呼吸,间断口、咽腔及气管内吸痰与呼唤刺激,20分钟后吞咽动作恢复,病人呛咳反射时潮气量可达500m,心率82次/分、血压17/12kPa(128/90mmHg),拔除气管导管,由麻醉医师和手术者共同将病人护送回病房。

护送途中见病人安静、呼吸动度弱,回病房后立即给予鼻导管吸氧,此时测血压19/12kPa(143/90mmHg),脉搏106次/分,约两分钟时,值班护士发现病人面部及口唇发绀,脉搏与血压均测不清,紧急通知手术者和麻醉医师,待麻醉医师到达时病人瞳孔已散大,即刻进行心肺复苏,尽管全力抢救,最终抢救无效。

例3:男,55岁,65kg,诊断胸、腰椎严重狭窄,在气管插管全身麻醉下行“椎管减压术”。

术前30分钟肌注东莨菪碱0.3mg、苯巴比妥钠0.1g,入手术室后开放上肢静脉通路,连接心电监测仪测血压18/11kPa(135/83mmHg),心率82次/分、SpO2在98%。采用咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵7mg麻醉诱导,气管内插管完成后行机械控制呼吸,术中以静吸复合麻醉维持。

因病情较为复杂手术历时约8小时,术中出血约2900ml、尿量1500ml、输血2200ml、输入晶体液2500ml、胶体液1000ml。病人术中虽出血较多,但输液与输血较为及时,故血流动力学无明显异常改变。术毕静脉注射新斯的明2mg,阿托品1ng拮抗非去极化肌松药的残余作用。手术结束后二十分钟,病人意识清醒,测血压、心率及脱氧后的SpO2均在正常范围,因此用担架车将病人护送回病房。

当病人由担架车搬运到病床上,突然发出一声喊叫,随之意识消失,然后头颅松软并偏向一侧,此时测血压和触摸颈动脉不清,观察面部及口唇明显发绀......立即行胸外心脏按压,且快速通知麻醉医师前来进行气管内插管,（麻醉医师没有亲自护送患者）气管插管建立后实施人工呼吸,同时静注肾上腺素与阿托品各1mg、地塞米松15mg,心电监测仪由直线恢复窦性心律。一分钟后心搏再次停止,继续静注肾上腺素1mg无效的情况下,静注肾上腺素5mg,心搏恢复,随后多巴胺20mg、速尿40mg静脉注射,5%碳酸氢钠100ml与甘露醇250ml静脉滴入,并给予头部物理降温。脑复苏20小时后,病人意识仍未能恢复,病人家属提出放弃继续治疗。

【分析与讨论】

例1病人虽手术时间较长,但呼吸恢复满意并已气管切开,拔管后不存在上呼吸道梗阻情况,术毕病人清醒,血压、心率在正常范围,因此放松警惕。在护送病人到达病房后,由于病人家属少,无力帮助医师搬动病人过床,大都由手术者和麻醉医师操作。长时间进行手术,医师们已很疲惫,加之担架车与病床落差大,当病人离床面约10cm高度时,大家不同程度松手,此时病人不是被轻微放落在床上,而是人为造成“重力落空感”,致使病人血流动力学急剧改变(虚脱)。而人体功能的稳态有赖于神经、体液自身调节来实现,但这些保护性功能，被手术创伤和麻醉性药物抑制后又未能完全恢复,因此,导致呼吸心搏骤停。

例2病人虽手术时间较短,但手术完毕病人苏醒延迟,给予吸引刺激病人尚有呛咳反射,这种应激性呛咳反射，必然造成一过性潮气量升高,甚至可达500ml以上,以此认为病人“呼吸恢复满意”,而拔除气管导管,未经进一步观察而直接护送回病房则麻醉危象必然发生。护送途中病人安静、呼吸动度弱,意识仍未恢复,说明麻醉药物仍发挥着作用。

回到病房后测血压是19/12kPa(143/90mmHg)、脉搏106次/分,可能是病人从手术室到病房期间缺氧所致,是机体自身代偿性反应,若机体缺氧未能改善,机体自身保护性反射即可消失,出现循环系统急性衰竭,血压、心率急剧下降。所以,回病房后所测的血压及心率这种假象，往往则会蒙蔽医护人员,即使给予鼻导管吸氧，也不能解决根本问题,同时在麻醉药物的作用下,老年病人下颌松弛及舌后坠,（麻醉入睡后，最能“惹事”的器官.....哈~哈~竟然是自己的“舌头”）致使上呼吸道处于半梗阻状态,经鼻导管吸氧难以奏效。随着医护人员的撤离,病人缺氧呈进行性加重,直至心肌缺氧严重,导致呼吸心搏骤停。再等值班护士发现病人口唇发绀、脉搏及血压测不清,然后再通知麻醉医师与手术者前来抢救,往往为时已晚。

例3病人与例1病人相似,都是回到病房在落床后瞬间发生呼吸循环“虚脱”导致心搏骤停。在病人返回病房前,大都将监测仪器撤离,这期间麻醉医师则往往放松警惕。由于运送途中体位的变化或呼吸道的梗阻情况等,均可使病人出现异常情况,因无监测仪器,早期麻醉危象不易发现,一旦从感官观察到病人异常,再识别、判断与抢救处理,往往难以奏效。

麻醉后病人由于呼吸功能、骨骼肌张力、心肌收缩力以及血管舒缩等代偿机能不同程度被抑制,因此,急剧改变体位所致的循环系统变化更加明显。随着麻醉与手术时间延长,其血容量也往往不足,机体代偿机能呈进行性削弱,循环系统内的血液，几乎完全可被体位的改变所支配。

例如：取头高30度体位,可立即出现低血压,随即改为头低30度时,血压又可回升。

又如：在此基础上突然搬动病人,甚至可诱发急性循环“虚脱”而猝死。

这类意外，尤其易发生术后血容量仍然不足或血管舒缩机能，尚未完全恢复的病人年老体弱与手术时间较长的病人,以及心肌明显劳损或贫血虚弱病人。

术后心肌缺血，近年来被认为是非心脏手术后，心脏并发症的一个重要先兆。

在无任何冠心病症状的病人中,术后发作性低氧血症与心肌缺血存在着时间上的关系,动脉低氧血症可以直接减少心脏的氧供,从而引起心肌缺血、缺氧。

对已经缺血的心肌再加上发作性低氧血症可进一步加重缺血,反复心肌缺血又进一步削弱心室功能,最终引起心肌梗塞(例1与例2心电图均有异常改变)。

【防范与教训】

麻醉结束,手术完毕,即使病人的生命体征已处于平稳,但并不意味着麻醉性药物的作用已经消失。将病人护送回病房前,一般应先转运至麻醉恢复室度过麻醉期方安全。

然而,国情所限,国内基层医院甚至一些地市级医院，尚无能力建立麻醉恢复室,使得绝大多数病人手术后只得护送回病房。

大量临床实践证明：麻醉与手术对病人的生理功能影响，并不因手术与麻醉的结束而终止,虽然大多数病人所施行的手术与麻醉并不很复杂,术后病人恢复过程也很平顺,但有些病人，仍有可能发生各种麻醉危象,严重者直接危及生命。

目前国内许多基层医院，尚未建立麻醉恢复室或ICU，甚至不受麻醉科支配,以致手术后病人，只得回到各自病房,因病房监护条件与抢救设备欠完善,易导致某些麻醉危象或不良后果和并发症再次发生。

术后搬运途中病人呼吸心搏骤停除与上述原因有关外,多见于中老年病人,主要与中老年自身生理病理特点有关。

麻醉与手术结束后是病人重要生理功能全面恢复时期,一般会先后出现:

1.麻醉深度减浅,感觉与运动功能逐渐恢复。

2.出现自主呼吸,并逐步能自行调控。

3.呼吸道反射恢复。

4.意识清醒。

病人一般达到以下标准即可转出手术室:

1.一般情况:神志清醒,定向能力恢复,能辨认时间与地点,能接受指令性动作。肌张力恢复接近正常,平卧抬头能持续5秒钟以上。无呼吸道水肿、梗阻、神经损伤、出血、恶心呕吐等。

2.循环:血压、心率不超过术前基础值的20%左右并至少稳定在20分钟以上。

3.呼吸:呼吸道通畅,保护性吞咽及咳嗽反射恢复,不需要口咽或鼻咽通气道。通气功能正常,呼吸频率在12~25次/分,能自行咳嗽并排出分泌物。PaCO2在正常范围或达到术前水平,面罩吸氧时PaO2不低于10.33kPa(77.5mmHg),SpO2不低于95%。

4.其他:尿量在25ml/h以上,血浆电解质及HCT在正常范围。术后应用麻醉性镇痛药或镇静药,应至少观察30分钟无异常才能转出。然而,临床上大多数病人尚来达到上述标准即送回病房。因此,麻醉恢复期不良后果及死亡者屡有发生。

查阅国内文献,有关全麻术后搬运期间，致使病人心搏骤停者并非少见,因此必须引起高度重视。判断全麻手术病人术后恢复是否正常,应给予综合性判断至关重要、决不能只根据其心率、血压及呼吸等生命体征正常为标准,有时只是一种表面现象,往往导致麻醉医师判断失误。因此,手术完毕后,还应重视的间题是:

1.对围手术期病人的体液丢失与补充量作出正确判断和估计,以便给于调整。

2.应注意年老体弱、手术时间较长病人的心肌缺血、电解质平衡与麻醉性药物蓄积问题。

3.避免短时间内的手术应用过多麻醉性药物,若手术完毕其药物仍发挥着作用若给予拮抗药物催醒,麻醉医师还应注意催醒后的假象。病人虽意识清醒,但药物代谢、排泄缓慢,其呼吸与心血管功能尚未恢复至正常状态,一旦出现“负”作用,其体内代偿功能无法启动,最终导致呼吸心博骤停。

4.将病人从手术台搬运到运送车或由运送车再搬运到病床时,操作人员应足够，其体力能胜任,应做到轻抬轻放,且运送途中直至病房期间密切观察病人面部表情、胸廓与腹部呼吸动度,以及触摸颞浅动脉或桡动脉搏动情况。

5.在搬运回病房前,还应预先通知病房护理人员做好接待准备(如氧气、面罩、吸引器以及所需监测器具),并能随手可取,使用良好。

6.运送途中若具有便携式或小型脉搏血氧饱和度仪、心电仪监测,可提早发现病人异常变化,以便及时进行处理。

7.对运送期间可能存在异常变化的可疑病人,若已经拔管,则应将气管导管、喉镜、牙垫备好,放于运送车边,以备急用,以策安全。

总之,麻醉结束后病人仍可随时发生危象、并发症甚至死亡,作为麻醉医师每时每刻都不应放松警惕,掉以轻心。

上述病例来源于：

2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。