口腔颌面部损伤笔记。
一.口腔颌面部损伤的特点：1.口腔颌面部血液循环丰富在损伤时的利与弊，由于血液循环丰富，伤后出血较多，容易形成血肿，组织水肿反应快而重，如口底，舌根或下颌下等部位损伤，可因水肿，血肿压迫而影响呼吸通畅，甚至引起窒息。另一方面，由于血运丰富，组织抗感染与再生修复能力较强，创口易于愈合。
2.牙在损伤时利与弊，击碎的牙齿可造成“二次弹片伤”，并可将附着于牙上的结石和细菌等带入深部组织，引起创口感染，另一方面，牙列的移位或咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的重要体征之一，在治疗牙槽骨或颌骨骨折时，常利用牙或牙列作结扎固定的基牙。
3.易并发颅脑损伤。
4.易发生窒息。
5.易发生感染。
6.易发生面部畸形。
7.影响进食和口腔卫生。
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二.防止窒息的方法：使伤员的头部垫高，偏向一侧或采取俯卧位，使于唾液或呕吐物的引流。
三.压迫颈总动脉止血时，持续时间一般不超过5min，也禁止双侧同时压迫，否则会导致脑缺血。
四.颈外动脉结扎术。颈总动脉在分叉处较膨大的部分是颈动脉窦，含有压力感受器，后壁上附有颈动脉体，含有化学感受器。颈内动脉与颈外动脉最明显的区别是颈内动脉在颈部没有分支，在结扎前，在做一次鉴别，将颈外动脉闭锁，同时触摸颞浅动脉的搏动，如无搏动，则证实是颈外动脉。
五.早期出血性休克的表现：轻度烦躁，口渴，呼吸浅快，心率加快，皮肤苍白。
六.伴发颅脑损伤的表征：对伤势较重，如果出现昏迷—清醒—再昏迷的情况，则提示有颅内血肿的可能，瞳孔的变化常能反映颅内损伤的程度，如一侧瞳孔变大，并伴有意识障碍，常提示同侧颅内有血肿或水肿的可能。如出现典型的“两慢一高”的库欣综合征，即血压升高，脉搏徐缓有力，呼吸慢而深时，表明存在急性颅内血肿的可能。颌面伤常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，这表明前颅底或中颅窝有骨折，处理原则是禁止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗。以免引起颅内感染，对于有脑水肿，颅内压增高的伤员应给予脱水治疗，常用20%甘露醇，快速静脉滴注。
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七.口腔颌面部软组织损伤类型。（一）擦伤治疗主要内容是清洗创面，去除附着的异物，防止感染。（二）挫伤，是皮下及深部组织遭受力的挤压损伤而无开放性创口，常有组织内渗血而形成淤斑，甚至发生血肿，早期可用冷敷和加压包扎止血，已形成血肿者，2d后用热敷，理疗或中药外敷，促进血肿吸收及消散。（三）刺，割伤，多为盲管伤，刺，割伤的治疗应早期行外科清创术。（四）撕裂或撕脱伤，撕脱伤的伤情重，出血多，疼痛剧烈，易发生休克。（五）咬伤，如有骨面裸露且无软组织可供覆盖者，可行局部湿敷，控制感染。
八.口腔颌面部损伤清创术，一般的原则是伤后越早进行越好，总的原则是6-8小时内进行，对于颌面部创口，由于血液循环丰富，组织抗感染能力强，即使超出这个时间的创口仍可以做清创处理和早期缝合创口，清创的原则是尽可能保留受伤组织，即使在伤后24-48h以内，均可在清创后严密缝合，甚至超过48h，只要创口没有明显化脓感染或组织坏死，在充分清创后仍可以作严密缝合。舌组织有缺损时，缝合创口应尽量保持舌的长度。对唇，舌，耳，鼻及眼睑断裂伤，如离体组织尚完整，伤后时间不超过6h，应尽量设法缝回原处，以减轻因组织丢弃给日后修复带来的困难。缝合前，离体组织应充分冲洗，并浸泡于抗生素溶液中备用。
九.牙和牙槽突损伤，一般前牙及上颌牙槽突损伤几率较多，多见于跌打损伤或意外损伤，一般采用牙弓夹板，金属丝结扎和正畸托槽方丝弓等方法固定骨折，注意牙弓夹板和正畸托槽的放置均应跨过骨折线至少3个牙位，才能固定可靠。
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十.颌骨骨折，下颌骨在正中联合部，頦孔区，下颌角及髁突颈部均属于薄弱区，是骨折的好发区。上颌骨及其周围骨骼通过骨缝构成垂直的支柱结构，如颞上颌支柱，鼻上颌支柱，翼上颌支柱等，当上颌骨受到轻度外力时，外力常被这些支柱结构消散而不引起骨折。上下颌骨通过咬合关系形使功能，当咬合关系紧密接触时，颌骨可耐受相当大的打击力，拳击运动员戴牙套就是这个道理，但上下颌失去咬合关系的锁结时，受到打击时则容易发生骨折。正中联合部骨折为两侧双发骨折或发生粉碎性骨折或有骨质缺损，均可使舌后坠，可引起呼吸困难，甚至窒息的危险。下颌骨骨折的临床表现：1.骨折段移位。2.咬合错乱是颌骨骨折最常见的体征。3.骨折段异常动度。4.下唇麻木。5.张口受限。6.牙龈撕裂。
颌骨骨折的复位方法，主要有颌间牵引与固定术和坚固内固定，尽管颌间牵引与固定术可以很好地恢复与维持咬合关系，但由于存在不能使用的特殊情况，还存在长达4-6周固定期的不能张口，影响患者的进食和语言交流，口腔卫生不易保持，造成继发龋病，牙周炎等弊病，随着坚固内固定技术的引入，颌间牵引与固定的作用和角色发生了变化。下颌骨骨折时，建议固定时沿下颌骨折固定的理想线放置接骨板，可以最大限度克服不良应力中和牙槽突的张力，同时减小接骨板和螺钉的厚度长度。理想线在下颌骨体部正好与下牙槽神经管重叠。鼻眶筛骨折是颌面部最难处理的骨折之一。
十一.骨折的愈合，随着骨折固定形式的变化，骨折愈合的组织学也观察到与传统骨折愈合类型所不同的形成。
（一）二期骨愈合，即传统的骨折愈合形成，它通常在骨折采用非稳定性固定时如金属丝间固定和颌间固定时出现，其愈合模式大致经历4个阶段：1.血肿形成。2.血肿机化。3.骨痂形成，骨折1-2周后，机化的血块被纤维血管组织所替代，再积淀胶原纤维和钙盐，通过成骨细胞和多种内源性生长因子的作用，逐渐产生骨样组织和新骨，形成骨痂。4.骨痂改建，骨折2周后，骨样组织内不断有钙盐沉积，并逐渐钙化为坚实的骨组织。在骨折愈合过程中，骨膜中的成骨细胞增殖起着重要作用，因此在处理骨折时应注意保护骨膜，不使其再受损伤，以利于骨折愈合。骨折的愈合还与伤员的年龄，损伤程度及是否合并感染等因素有关。一般年幼者比年长者愈合快，单纯性骨折比合并有严重软组织炎症者愈合快。
（二）骨折的一期愈合，传统骨折愈合需要外骨痂形成，这是因为固定的强度和稳定性不足所导致，外骨痂试图弥补这种不足，引入坚固内固定尤其是加压内固定形成后在组织学上观察到了骨折一期愈合或称直接愈合，而不需要外骨痂参与，也不需要周围软组织参与，在骨折部位直接发生骨的改建，称为间隙愈合。
（三）牵张成骨愈合，通过截骨及程序性对截骨区施加机械牵引力，调动并激活了机体自身抗损伤的再生能力，来修复骨缺损或延长骨髓。在合适的张力和拉力的作用下，会促使骨组织和周围软组织具有成骨潜力的细胞迅速增殖，分化为成骨细胞，并沿牵引方向形成新骨（编织骨）。
（四）错位愈合与假关节形成。颌骨骨折未正确复位可发生错位愈合而影响功能。如缺损超过1.5cm以上，两骨断端之间即不能骨愈合而形成瘢痕组织，即形成假关节。在X线片上如显示两骨断端有致密的骨质增生，但不相连接，即为假关节。再愈合的机会很少，预防假关节主要是在清创中尽量保存骨组织，减少骨缺损，不应分离与骨膜相连的骨折片，复位后采用可靠的内固定措施，并防止感染，促进骨折愈合。骨缺损超过1.5cm以上时，应考虑植骨修复。
十二.口腔颌面部当遇到高速透射物穿入体内时，瞬间可形成瞬时空腔，最大直径比透射物直径大数倍到数十倍。核式的强冲击波可造成颌面部含气骨如上颌窦，筛窦，眼框发生“内爆效应”骨折，骨折多为粉碎性，而软组织并无损伤，从而使面部塌陷畸形。
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