文字版｜｜【专注舌象研究周五讲座第6期：桂枝汤及三个类方的应用心

文字版｜｜【专注舌象研究周五讲座第6期：桂枝汤及三个类方的应用心得】嘉宾：官江淋医师。主持人：何宽其博士

2017-02-19 官江淋 专注舌象研究

桂枝汤作为《伤寒论》书中第一方，也被封为千古第一方，在临证中如何运用施展也是诸多中医临床人颇为困惑点之一。今愚不才，试论述桂枝汤的临证延伸。

仲景在《伤寒论》中首重太阳病的治疗及其兼症、变证的证治，即太阳病有上篇、中篇、下篇，而在论述中以桂枝汤的临证加减运用占据20多个方子变换化裁。

临证以发热、汗出、恶风、脉浮缓、头项强痛、恶寒或常自汗出，或时发热、自汗出等，均可使用。

但在临床中真实能见到发热、汗出、恶风、脉浮缓的确实少见，因为多数初起的太阳中风证都去服用常规的西药和中成药，而能够第一手治疗的如此典型的太阳中风证百中无一。

同时仲景在条文第53、54条提出治疗“时发热”、“自汗出”也可以用桂枝汤治疗。

使用桂枝汤治疗除了条文所载录的症状之外，应该还要将桂枝汤的运用继续拓展开来，把握桂枝汤是具有解肌祛风、调和营卫、调和阴阳、调和气血、温阳脾胃的作用，那么临床中很出现桂枝汤的本证，或者是具有营卫不和、阴阳气血失调均可以用桂枝汤治疗。

把握的证眼是汗出、恶风、脉浮缓。

当然除了本证证眼之外，应该提升的一个把握点应该是整个方子具有的调和作用，因此刘渡舟老先生将桂枝汤用于治疗半身汗出、半身无汗出等，同时把握“脏无他病”时出现的难寐、寤早等阴阳失和的问题便可以用桂枝汤治疗。

拓展经方的使用范围，才可以更广泛的使用经方应现如今层出不穷的病种。

除了把握桂枝汤本汤证的临证要点之外，还应该系统整理和学习《伤寒论》中出现桂枝汤方加减变化的规律，除了药味的变化，还要注意剂量的变化。只有把握住变化的规律，在临证中才可以更好的使用经方、拓展经方。

桂枝汤中具有桂枝甘草汤、芍药甘草汤的结构，也可以看作是桂枝甘草汤和芍药甘草汤的合方，不同是剂量的差异，桂枝汤中桂枝和芍药跟炙甘草的比例均是三比二，而桂枝甘草汤中桂枝四两与炙甘草二两的比例是二比一，芍药甘草汤中芍药四两和炙甘草四两，这便是学习中需要注意的点，临证中剂量的变化就应该遵循这个规律，不仅仅是经方的配伍剂量变化，演变到自己组方时同样应该注意剂量配比。桂枝汤除去桂枝、白芍、炙甘草，还有生姜和大枣，二者均是我们常用的食材，姜枣的使用具有很好的营养脾胃、营卫和气血的功能。

在我的临床中，桂枝汤的结构占据了我很大一部分的临床处方，如治疗一孩童13岁患皮肤瘙痒一年有余，尤其以进食海鲜发物后瘙痒加剧，夜间瘙痒亦为明显，询问得知恶风、汗出（前臂内侧潮潮汗出）、脉缓，断为营卫不和，拟方以桂枝汤合用过敏煎，加白蒺藜、首乌藤为治，前后10帖而诸症告除。

又如治疗一男性患者30余岁，患“甲状腺功能减退”乏力、汗出、恶风、消瘦、脉浮弦，拟桂枝汤合用玉屏风，加乌梅、龙骨牡蛎为治，守方服用诸症继减。

又如治疗数例过敏性鼻炎患者，大至60多岁老媪，小至五六岁孩童，每日晨起流清涕、打喷嚏、鼻痒、容易汗出、怕风、脉缓，愚以营卫不和、卫阳不固为治，均以桂枝汤加附子、乌梅、五味子、防风出入为治，连服20余帖，诸症皆可消失，又当遵医嘱忌寒凉生冷之物，否则容易再发。

又临床治疗一个患儿不足2周岁，每次得外感病后，咳嗽迁延不愈，愚按既往所用咳六味、三拗汤、止嗽散等出入，皆不得效，后详查脉浮缓，故改为营卫不和、风邪恋肺，拟用桂枝汤加桔梗、杏仁、蝉衣为治，2帖而愈。

仲景所言“但见一证便是，不必悉具”的精髓所在于：所有方剂只要临证所见能反映该方剂特征性病机的症状皆可以用之，并不需要该方剂的所兼有主症和兼症都完备。

愚所用桂枝汤，必须见营卫不和之机，但凡见营卫不和之机，皆可以桂枝汤为底方加减出入为治。而见营卫不和之机的主要症候，愚以汗出、脉缓为证眼，或兼有恶风、恶寒。

桂枝加葛根汤出现在《伤寒论》第14条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”此方在临床运用出去治疗太阳病出现颈项不利的本证之外，还可以用于治疗汗出恶风、下利。笔者曾在临床中治疗一中年男性，主诉以下利为主症，细问得知恶风、颈项不利，触及前臂内侧潮潮如有汗出之状，遂书桂枝加葛根汤原方治之，后随访诸证消失。

除此之外，此方尚可用于单纯性的颈肩综合征，表现出一侧或双侧颈项拘紧感、酸痛等症状，笔者每每于桂枝加葛根汤原方基础上，外加姜黄、元胡、桑枝、木瓜等，多数疗效颇佳。

至于临床把握此方的眼目所在：恶风、汗出，经输不利或下利。

桂枝加附子汤作为太阳中风病使用发汗不得当导致汗漏不止、四肢拘急、小便难的阴损及阳的阴阳两虚状态，临床中确实是可以碰到此类外感病发热病发汗不得当或者他病误用汗法导致汗漏不止，基本可以使用原方治疗。

至于有许多小孩出现临入睡时汗出湿身的状态则可以选择桂枝加附子汤再加龙骨牡蛎。

如果小儿频繁感冒则可以合用玉屏风散。

若小儿睡时不安稳或者在床上翻滚打转则需要配伍平肝镇肝清肝热之药，但切勿过量，中病即止。

除去汗出不止，此方仍可以用于治疗乳漏不止，奶水淋漓不尽、奶质清稀、味淡，兼顾有畏寒怕冷疲劳。

再者可以运用此方治疗鼻漏清涕不止者，状如关不紧的水龙头，点滴而出，遇冷加重或天气变化加重明显。

甚至可以运用此方治疗伤口久久难愈合，伤口流清稀血水，伤口周围色淡温低。

整体使用桂枝加附子汤的指征，除了汗液不断分泌丢失，还有可以有鼻涕、乳汁、伤口分泌物等属于中医营卫缺失，但均必须有卫阳不足或者阳虚的表现才能使用。

桂枝新加汤原方名为桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，出现在《伤寒论》太阳病篇第62条条文中，条文所主治“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”。是方乃仲景先师于桂枝汤的基础上加味加量变方而成，治疗发汗后所出现的身疼痛、脉沉迟者。但于临床中的体会所见发汗后出现身疼痛、脉沉迟者少之甚少，而于愚临床之所化用，常用于产后汗出不止者，每每必有中的。

所治疗产后汗漏不止者，此乃与妇人新产后耗伤营阴，导致营阴亏虚，营弱汗自出，此与发汗后汗出而营阴虚少本质一同，并无二异。

愚于临床中体会桂枝新加汤原方加浮小麦治疗，往往多数3剂未尽而汗止。

然于汗出恶风可用之，若至于汗出怕冷、汗出清冷者此属阴阳两虚，阴损及阳，宜用桂枝加附子汤治之。

或有汗出不止，兼见烦躁、卧不安者，如见舌尖红者，宜桂枝新加汤合用栀子豉汤，舌不红，桂枝新加汤加龙骨牡蛎。

愚所阅医案，已故俞长荣校长治疗产后发热、汗出不止者用白虎汤治之，此一案告知辨证论治的重要性。

临证不得以产后多虚为先入为主，必然查无实证，乃可以虚论治，若有实证，这当按实证论治，切勿犯虚虚实实之戒。

桂枝新加汤临证之要义仍属营卫不和、营阴亏损所见诸证，身疼痛或汗出，但见脉沉或沉迟者，即可用之。

郝万山教授讲授《伤寒论》时提及治疗一例产后身疼案例用桂枝新加汤治疗无效，观之生姜用量不及原文四两，刘老告知生姜必用至四两，后原方不变，加生姜至四两，果药后而身痛除，故临证生姜必须与芍药等同。量必须用足方可有效，若不效再于辨证上出入思量。

以上所言为愚查阅诸家之说验治临床所得，并非愚之所创，今寥寥数语记录，以供同道共同验证。

现在来分享临床的几个验案。

【经方验案1】桂枝汤合过敏煎治验慢性荨麻疹案

李某，男，18岁，2016年3月23日，首诊：全身散在多发风团状丘疹数月，经口服抗过敏药后缓解，但仍旧再发，无恶风恶寒，无明显汗出，察舌质淡红苔薄白，脉不详。此为我的表弟，临近高考总复习，我姨甚为紧张，故施以桂枝汤合过敏煎治之。

    桂枝10g，赤芍10g，白芍10g

    五味子10g，乌梅10g，防风10g

    蝉蜕6g，炙甘草6g，白蒺藜10g

    银柴胡10g，大枣3粒，生姜2片

    2帖。3碗水煮开15分钟，趁热服，服后保暖避风。

    后经随访继服3帖后未再发疹。

【经方验案2】桂枝加葛根汤治验落枕案

吴某，男，64岁，2015年6月14日，首诊：颈部不适两天，今晨起床后颈部难以转侧，其诉左侧较为明显。颈部检查：左右旋转受限，仰头受限。枕后未见明显痛点，颈肩部未见明显压痛点。查舌大，质暗红，可见如黄豆大小瘀斑于舌边，苔黄，以舌中根为甚，中有裂纹，脉沉弦，双尺不足。

治疗：颈部拿法10min，颈部及天宗处刮痧10min，针刺左侧手三里配合转头运动。治疗后，头后仰幅度恢复正常，左右旋转幅度增大，仍会有酸痛、受限。处方桂枝加葛根汤加减：

桂枝10g，葛根30g，狗脊10g

生白芍20g，元胡10g，桑枝10g

姜黄10g，黄芩10g，甘草6g。

2帖，水煎服，日一剂，早晚分后。药渣布包热敷颈部。

2015年6月17日，复诊，仍予刮痧处理，即痊愈。

【经方验案3】桂枝加葛根汤治验太阳中风兼阳明下利案

叶某，女，42岁，2015年11月15日，首诊：恶风、颈部不适、伴腹泻3天，自汗出，皮肤潮潮，鼻塞，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。证属太阳中风兼阳明经输不利，桂枝加葛根汤治之。

桂枝10g，白芍10g，葛根20g

大枣10g，炙甘草6g，苍耳子6g

生姜5片。

2贴，水煎服，日一剂，温服药后，啜热稀粥，汗出病自愈。

【经方验案4】桂枝加葛根汤治验太阳中风兼阳明下利案

叶某，男，成年，2015年11月13日，首诊：恶风，颈部不适，伴下利3天余，汗出，扪及皮肤潮湿，下利3-4次/日，排稀水样或糊状便，无口干、口苦，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。

桂枝12g，生白芍12g，炙甘草6g

大枣10g，葛根24g，生姜5片。

2帖，水煎服，日一剂。趁热温服，药后喝热稀粥。

2015年11月21日，电话随访，告知药后诸症除。

《伤寒论》第14条“太阳饼，项背降几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”此例患者恶风、汗出、舌淡红苔薄白、脉浮缓属太阳中风之证，兼有颈项部不适属阳明，然伴有下利一证，何以治之？细思《伤寒论》第32条“太阳与阳明合并者，必自下利，葛根汤主之。”虽有太阳病在表，兼有阳明下利之里，然仍以葛根汤治之。葛根汤与桂枝加葛根汤药物相差麻黄一味，而治阳明下利非麻黄，乃是葛根升举阳明经气、输津气、荣肌腠。该患者所述症状属太阳中风病，兼阳明病下利，治疗仍以桂枝加葛根汤治之，故取效甚捷。

【经方验案5】桂枝加附子汤加味治验慢性过敏性鼻炎案

戴某，女，36岁，2015年10月11日，首诊：流清涕一周余，既往有慢性过敏性鼻炎病史，此次因入秋以后气温早晚温差大，而鼻痒、流涕更为严重，就诊时患者手不离纸巾，频繁擦拭清鼻涕。来诊之前已服用一粒氯雷他定和两粒泰诺，仍旧无任何改善，遂来诊。以往平素怕冷，入冬后四肢不温，刻下：鼻流清涕、鼻痒，恶风，无明显汗出，无恶寒、发热，无口干口渴，舌质淡，胖大有齿痕，苔薄白稍腻，脉沉细。证属肺脾阳虚，治疗以桂枝加附子汤合用玉屏风散加减治之：

桂枝20g，白芍15g，黄芪15g，

防风10g，五味子10g，制附子8g

苍耳子10g，炙甘草5g，生姜5片，

大枣5枚。

3帖，水煎服，日一剂。早中晚分三次趁热温服。

2015年10月16日，复诊：患者自觉鼻流清涕大减，早晚天气凉时才会流些许清涕，甚为欢喜。舌脉同前，效不更方，前方续服5贴。

【经方验案6】桂枝加附子汤治验遇风流涕案

冉某，女，60岁，2015年12月1日，首诊：遇风流涕两年余，风吹清鼻涕直流，伴鼻根处胀痛，无伴咳嗽、咳痰，无恶寒、汗出，饮食，大小便正常，下半夜难入睡，舌质淡，苔薄白，脉沉软。

桂枝10g，生白芍 10g，牡蛎30g

乌梅10g，五味子10g，防风10g

炙甘草6g，大枣10g，制附子8g

3帖，水煎服，早晚温服。

2015年12月4日，复诊：遇风流涕减，舌质淡红，苔薄白，脉软略弦。

前方续服5帖。

2015年12月8日，复诊：症状减轻，舌象同前，脉象细弦。

桂枝10g，生白芍 10g，牡蛎30g

乌梅10g，五味子10g，防风10g

炙甘草6g，大枣10g，制附子8g

炒白术10g，黄芪20，生姜3片。

前方5帖。水煎服，每日一剂。

【经方验案7】桂枝加附子汤效验过敏性鼻炎案

谢某，男，12岁， 2015年12月5日，首诊：每日晨起打喷嚏、流清涕数年余，余无不适，舌质淡红，苔薄白。脉缓，寸不足。营卫不和，卫阳不足。

桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草10g

黄芪15g，防风3g，炒白术10g

大枣10g，制附子5g，生姜3片。

5帖，水煎服，每日一剂。早晚温服。

2015年12月19日，复诊：前方共服10帖，晨起打喷嚏减少，鼻腔痒，右侧鼻道息肉增生，大小约0.5*0.4cm，脉右寸不足。

桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草10g

黄芪15g，防风3g，炒白术10g

大枣10g，制附子5g，乌梅6g

五味子6g，生姜3片。

5帖，水煎服，每日一剂。早晚温服。

【经方验案8】桂枝新加汤治验产后多汗症案

徐某，女，30岁，2015年08月10日，首诊：产后多汗3个月，形体肥胖，时汗出，动则益甚，怕风，常有疲劳感，舌质淡胖有齿痕，苔薄白，脉缓，沉取不足。证属产后伤阴血耗气，营卫不和，气虚不摄，致营津外泄而汗出。治疗拟桂枝新加汤加味：

桂枝10g，白芍20g，党参15g，

炙甘草3g，生姜3片，红枣5个（擘），

黄芪15g，浮小麦60g，五味子10g

煅牡蛎30g（先煎），5帖，水煎服，日一剂，分三服。

2015年8月14日，询问得知药后汗出无明显改善，嘱续服5帖。2015年8月22日，来信息告知药后汗出已不明显，疲劳感消失，精力较前好转。嘱注意饮食、防护以善后。

此例患者3个月前顺产后，始易汗出，在医院各主任均以调养为宜，而束手无策，或配以谷维素等服用，拖延三个月，经朋友介绍来诊。从临床症状而言，辩证为营卫不和兼有表阳虚，治疗本当以桂枝加附子汤为宜，而为何选用桂枝新加汤加味治之。因其产后耗血伤津，处在哺乳期仍属于耗伤气血，因此治疗则当以养其营津，兼固卫阳，处在产后哺乳期，则不宜用附子，故改弦易辙，桂枝新加汤合用牡蛎散之意，故而患三月之疾，10剂而愈。

《伤寒论》62．发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

方解：桂枝汤调和营卫；重用芍药以养营阴，滋润经脉；加党参以益气补卫；本新加汤中加重生姜之剂量为之妙用，一则鼓舞营阴外达，与卫气相合，二则借其辛散之力将益气养阴，补养之功达于体表。但此案当中并未加重生姜，而是合了牡蛎散，是因生姜本就辛散，此案营卫虚，不可固表多汗，当不宜重用，而是，合牡蛎散益气固表敛汗。

讲座互动：

Q1：桂枝汤中药量大小如何把握？

A1：在传统的剂量的大小有很大的分歧，以自己的临床经验来看，基本1两以3~5克为基础量。如果患者身体较羸弱的，一般以3克 /两为基础，那么三两一般就是10克为基础；如果患者身体素质较好，一般以5克/两为基础。桂枝汤中的桂枝和芍药的比例一般是1：1的。

Q2：在桂枝汤系列的应用上，对于舌象的把握是怎么样的呢？

A2：舌质淡嫩，苔薄白润。尤其是润，不干的一个舌像。另外一点是桂枝汤的使用舌象淡红或者淡嫩都可以使用，如果出现舌尖红或者舌体偏红时，就基本不是桂枝汤系列的使用指征了。

Q3: 请问在使用桂枝汤时，是否有绝对禁忌舌象？

A3:舌红是禁忌症。舌质淡或者淡暗、淡嫩均可以作为使用要点。谢谢！

2017年2月17日