2021版CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南-外照射治疗

概括

概念

• 对于术后高危、持续/复发及转移性DTC患者，外照射有利于局部区域控制。对整体治疗可以起到积极的辅助和补充作用。当有肉眼可见、无法手术的局部残留或复发肿瘤，或位于关键部位无法手术的远处转移，均可考虑外照射治疗，尤其在肿瘤不摄碘或碘治疗效果差岀现碘难治性状态时。

指征

• DTC术后外照射一直存有争议，目前多数指南推荐术后具有高危复发风险的患者可考虑接受外照射，外照射可改善无局部复发生存，但对总生存无显著影响；临床常用的外照射指证包括：
  ①肿瘤肉眼残存且不能手术切除，单纯依靠RA无法控制者；
  ②术后残存或复发病灶，不吸碘者。

• 局部残存/复发病灶主要包括甲状腺床残存/复发和颈部淋巴结转移。若病灶无法手术切除且摄碘，则¹³¹I治疗和外照射均为有效的治疗手段。若病灶不摄碘，或在治疗后仍有残留，或其他治疗手段无效时，外照射治疗是重要的局部治疗选择之一。

范围与剂量

最优的外照射范围和剂量仍有争议。

关于照射范围主要有两方面意见：

①小野照射：主要包括甲状腺床复发灶或残存肿瘤区。
②大野照射：包括甲状腺床复发灶和区城淋巴引流区。

常规分割参考剂量：

①大体肿瘤区（ gross target volume,GTV，主要包括复发或残存肿瘤区、转移淋巴结区）：60~70Gy，建议在保证安全的前提下，外照射给予足够高的剂量；
②临床靶区（ clinical target volume,CⅣ，主要包括亚临床灶）：50~60Gy。

远处转移外照射

脑转移

脑转移的情况有些特殊，由于¹³¹I治疗可引起肿瘤周围组织的水肿，因此，外照射和外科手术是脑转移的主要治疗手段。且不论转移灶的数量、大小及是否摄碘，外照射均可应用。脑转移的专病死亡率高达67%，但文献报到手术完全切除后其中位生存期可达12.4个月，随着放疗技术的发展，尤其是立体定向放射治疗也可获得与手术近似的疗效，但对于多发颅内转移或肿瘤体积大脑水肿症状明显时，应同时加强脱水降颅压等辅助治疗，必要时先行手术辅助降颅压。

肺转移

DTC肺转移时，外照射主要适用于∶
①寡转栘（寡转移的定乂现尚无統一标准，通常认为转移灶数量在15个以内）；
②多发转移灶或大结节病灶，经过系统治疗或¹³¹I治疗后仍有残留病灶；
③不摄碘的肺转移灶；
④局部转移病灶危及生命或伴有严重压迫等症状者。
对于寡转移病灶，立体定向放射治疗在保证充足生物剂量的前提下，可获得不错的临床疗效，但对于弥漫性多发肺转移灶，外照射只做为备选治疗手段。

骨转移

对于骨转移患者，外照射主要适用于有局部疼痛症状或严重骨质破坏的承重骨转移病灶。外照射可以有效缓解疼痛症状、减少及延缓病理性骨折等事件的发生，提高生活质量，对于孤立、有症状的转移灶，外照射还可以作为外科手术切除后的补充治疗，特别是一些位于关键部位、手术无法完全切除的病灶

其他部位远处转移

外照射主要适用于肿瘤不摄碘或¹³¹I治疗效果差出现碘难治性状态时的姑息治疗。可以减轻局部压迫或疼痛等症状，提高患者生存质量。

远处转移外照射剂量

远处转移的外放射剂量、分割无统一意见。可以采用大分割短疗程，也可以采用常规分割。外照射的剂量，有研究报道显示>50Gy有利于提高远转病灶的控制率，提高治疗疗效。大分割治疗有明显的生物学和经济学优势，与新型治疗手段联合可能有潜在临床获益，尚需进步研究证实。

不良反应

外照射相关不良反应主要包括急性期反应和晩期损伤，常见的有急性黏膜、皮肤反应、喉水肿、吞咽困难、颈部纤维化、放射性脊髓炎、放射性肺炎和骨髓抑制等。

小结

外照射治疗在分化型甲状腺癌中的临床应用：

• 碘-131难治性（术后高危、持续复发或转移性甲状腺癌）

外照射治疗技术的进展

• 保护正常组织器官，降低副反应，提高生活质量
• 提高生物有效剂量（SBRT/SABR），与手术等效

重视局部治疗外照射等

• 局部控制与生存相关，可转化为生存获益
• 局部放疗可改善寡转移患者的生存

探索外照射与其他治疗手段的联合

• 大分割放疗、与靶向等系统治疗的联合