关键字： 马兜铃端 烟草 健康
第一部分：烟草与肺癌
我要是用“博大精深”来形容香烟文化，可能某粉会不服气。烟草最早发现是公元9世纪，是中美洲和南美洲的印第安人民创造的一种宗教仪式。据考证，当时的玛雅人民，和后来阿兹台克人民，都会在宗教仪式中利用烟草和其他精神药物配合完成仪式，一些描绘祭司和神抽烟的场景多次出现在出土的陶器和寺庙的雕刻上。
但如果认为勤劳勇敢的美洲人民仅仅满足于用烟草祭祀，那就太小看他们了。早期的烟草一度被认为是灵丹妙药，用于治疗外伤和止痛，咀嚼烟草也被认为可以止住牙疼。不仅如此，一些当地人民认为吸烟可以治疗感冒，也有一些人将烟草和其它植物混合，用于哮喘和肺结核的治疗。当然，烟草也被认为有治疗风湿病，缓解咽喉肿胀，甚至被响尾蛇咬过后拔毒的功效。[1]
烟草承载着美洲古代人民同疾病作斗争的经验和理论知识，是在古代朴素的唯物论和自发的辨证法思想指导下，通过长期医疗实践逐步形成并发展成的医学理论体系。除此之外，烟草文化对欧洲美洲国家影响深远，以至于在17世纪早期，烟草被用来作为印第安人和殖民者之间的一种形式货币从事交易，而且 "as good as gold!"。[2]
西班牙人在大约1528年把烟草向欧洲推广，在法国，西班牙和葡萄牙，最初称为“神圣的草药植物的药用价值，因为它的性质”[3]。1560年，法国住葡萄牙大使尼古（Nicotiana）讲烟草种子赠送给法国国王，并撰文称其有神奇的功效加以推广。人们开始相信吸烟可以预防疾病——尤其是瘟疫，现在我们熟知的尼古丁，就是以他的名字命名的[4]。
1571年，和李时珍（1518-1593）同一年代的西班牙名医兼植物学家Nicolas Monardes（1493-1588），写了一本关于新世界（指现在的美洲和澳洲）药用植物的书，书中声称烟草可以用于治疗超过二十种疾病。[3]。后来，欧洲人民在这基础上不断给烟草加戏，到伊丽莎白时代，著名的沃尔特·雷利爵士（Sir Walter Raleigh）就坚信并一直宣扬烟草拥有各种神奇的保健功能。[5]
眼熟吧？历史总是惊人地相似。
作为一种重要的经济作物，烟草一路向世界扩张，1542年，在日本由葡萄牙水手引入烟草，十六世纪末，烟草中一经进入奥斯曼帝国，[6]就吸引了医生的关注 ，并成为一个治疗许多疾病的常用处方药。
第一个获得专利的卷烟机是在1847年发明[7]，1880年被改善后，大大提高了生产率，香烟公司从声称约40,000支手工卷烟，迅速增加到每天约400万[8]。从此，卷烟以其方便获得而席卷全球，一直保持巨大增长到直到二十世纪。二十世纪初，美国人均年消费量为54支（不到0.5%的人口每年吸烟超过100支），1965的人均消费量达到4259支。那个时候的美国约50%的男性和33%的女性吸烟（定义为每年超过100支香烟）。[9]
在烟草出现之前肺癌很少见；在1761年之前，人们甚至不认为肺癌是一个明确的疾病[10]，直到1810年，肺癌才有详细记载。在1878年，尸检时发现的癌症中恶性肺肿瘤仅占1%，但到20世纪早期，这一比例已上升到10-15%。[11]尽管这个时期出现了一些质疑的声音，但是谁也不信这些疾病和博大精深的烟草有什么联系。
1929年，德国内科医生弗里茨·利金特（Fritz Lickint）意识到了吸烟和肺癌的直接关联[11]，由此引发了一场反吸烟运动。
在20世纪50年代发表的对英国医生吸烟和肺癌的研究结果，第一次为吸烟和肺癌之间的关联提供了确凿的流行病学证据[12]，导致1964年美国军医署建议吸烟者戒烟[13]。2006年的统计数据表明，氡气、石棉、空气污染、遗传因素和一些其他致癌物暴露，都会引发肺癌，但是通过调查，发展中国家2000年患肺癌死亡的男性中90%是吸烟所致（女性为70%）。[14]吸烟导致的肺癌患者占了肺癌病人的80–90%[15]。
1938年，在美国约翰霍普金斯大学的科学家在美国进行的一项研究表明，吸烟与寿命之间存在着极强的负相关关系。在1950份发表的五篇研究报告中，“吸烟与肺癌的因果关系密切相关”。同年，理查德.道尔(Richard Doll)的一篇发表在《英国医学杂志》的研究显示，吸烟和肺癌之间的密切联系[16]。
1954年，一项针对英国的4万多名医生的超过20年的研究，证实之前的结论。据此，英国政府发出了吸烟与肺癌发病率相关的建议[17]。随着研究的进一步深入，吸烟最常见的危害除了各种致癌外，其他包括对心血管[18]、肾功能[19]、免疫系统[20]等的是危害也逐步显现出来。
1958年，美国烟草制造商成立了“烟草工业研究委员会”，后来更名为烟草研究委员会。每家会员公司都依据销售比例出资，旨在目的是保护烟草商的利益，攻击科学研究，游说政府和国会，维护烟草制造商的利益[21]。该协会代表烟草业利益集团对美国政治经济的影响表现在多方面：一是对美国立法的影响；二是对美国行政机构的影响；三是对烟农的影响；四是美国烟草协会对社会和经济的影响；五是烟草广告对社会的影响；六是烟草业利益集团与反烟组织的博弈；七是烟草利益集团在诉讼中对烟民的影响。
2004年的一则新闻显示：美国司法部指控烟草企业隐瞒香烟的尼古丁含量、发布虚假广告、引诱青少年吸烟、损害美国公众健康等等。据这份长达1400多页的起诉书中透露，烟草商们“一直参与实施、而且还将继续实施一项庞大的、长达50年的欺骗公众计划”，这个计划“在过去半个世纪里，为烟草商带来巨大利益，但也给公众健康造成了毁坏性后果”[22]。次年，美国哥伦比亚地区上诉法庭推翻了此前地方法院的判决，没有支持美司法部的这一罚款请求，使政府的计划几乎落空[23]。
随后的2006年，世界卫生组织出台《烟草控制框架公约》，当时一共有57个国家同意遵守公约要求。但是据2017年的新闻显示，控烟10年，全球烟草行业的利润不降反升，2016年，美国烟草行业的利润达到了184亿美元，比十年前涨了77%[24]。
吸烟人口比例图
该新闻同时还显示：每年中国烟草公司赚的钱，要拿出大约90%上交国家。以2015年为例，烟草行业实现税利总额11436亿元，上缴财政总额10950亿元，同比增长20.2%，是中央财政的重要来源。
尽管受到烟草公司利益团体的种种阻挠，控烟工作一直没有顺利开展。从1939年，医学界出版第一份关于吸烟与肺癌之间关系的科学研究报告，到1959年11月，艾森豪威尔政府的卫生部长伯恩尼医生在美国医学协会的刊物上撰文指出“目前掌握的证据，已经能够证明吸烟是肺癌发病率不断增加的主要诱因”，到1962年，肯尼迪政府的卫生部长特里博士在总统的支持下宣布要成立一个专家委员会来对付吸烟引起的健康问题，这个利益群体一直以“相关不代表因果”质疑科学研究的结论。虽然烟草利益群体的质疑是存在的，但是，到了1965年，联邦贸易委员会依然采纳了科学证据，裁定当时的香烟广告误导消费者，要求日后的广告中加上对吸烟害处的警告。当时规定的警告词是：“注意：吸烟对健康有害，有可能导致癌症或者其它疾病引起的死亡。”不过，烟草公司倾其人力财力到国会去游说，最后国会立法将警告词改为“吸烟可能有害于你的健康。”
烟草利益群体之所以能成功游说国会，其理由就是“相关性不构成因果”。上述证据都是基于流行病学的调查，虽然能证明吸烟与肺癌强相关，却不能得出吸烟就能导致肺癌的结论。处于伦理限制，科学家又不能在人体上做实验寻找证据。因此，这个因果关系的证据，是等基因技术的成熟后才最终确认的。
1996年，研究发现，香烟烟雾中就含有一种强烈的致癌物——苯并芘，它被上皮细胞吸收后转化成二氢二醇环氧苯并芘，后者能直接与p53结合，让它发生基因突变，结合的点刚好就在密码子157、248和273这三个位置。而在所有肺癌患者中，大约70％的p53基因突变集中发生在三个位置（密码子157、248和273）中的一个。这个实验被一些人视为吸烟导致肺癌的“最后证明”，从那以后连一些烟草公司都不好意思再否认吸烟与肺癌的因果关系[25]。
此后，美国的国会相应进行了一系列的立法，不仅限制烟草公司在媒体上的广告，也再次修改了香烟包装上的警告词，指出吸烟有可能导致癌症与死亡。同时，对于二手烟造成的危害认识也越来越多。1997年6月，在国会参与协调下，烟草公司与各州达成协议，在二十五年中付给州政府两千零六十亿美元作为医疗赔偿费用。另外，公司还拿出了一大笔资金来资助反吸烟运动。
吸烟与肺癌的20年滞后关系
上图为癌吸烟肺癌相关曲线，最初发表在nih.gov网站，该表格显示美国男性吸烟与肺癌的关系，吸烟率增加和肺癌发病率增加存在20年的时间间隔。
随着美国各州的不断努力开展戒烟运动，吸烟者已经从20世纪60年代中期，男性的50%到75%之间，女性在33%到40%之间，到现在，大多数州不到20%。
2015年6月1日，《北京市控烟吸烟条例》生效。
纵观整个控烟史，读者不难发现，从1929年发现烟草的危害，到1938年发现吸烟与肺癌存在极强的关联从而导致烟草消耗量下降，到1960年左右肺癌死亡趋势开始呈现下降，到1965年，联邦贸易委员对香烟并没有采用无罪推论而对公众提出警告，到1996年找到基因证据，共用了67年。这67年，也是利益博弈的67年。
今天，当我们提到吸烟的危害的时候，（除非个别别有用心者和脑袋进水泥者之外）谁也不会否定这个结论。这正是科学的伟大胜利。
第二部分 马兜铃酸与癌症
Aristolochic Acids，简称AAs，中文翻译是马兜铃酸，这类有机化合物因为近期被强度曝光，应该有广泛的认知。我这里之所以要把英文放在前，中文放在后，目的是强调中国人是之前并不知道有这种物质，直到国外研究发现后，才有了相对应的中文翻译[26]。马兜铃这种植物的英文Aristolochia，可以分解為“Aristo+lochia”，希腊文原意是“最好的”+“分娩”，其得名是因其花的形状酷似子宮，因而认为它有助于分娩，被作为一种助产用药。
马兜铃属植物用于药物，并不是中国的首创与独创。和烟草一样，古罗马的医学文献就有对它被用来治疗肾脏和泌尿系统的疾病（讽刺吧，马兜铃酸正是伤害这些器官的元凶之一），也有来治疗诸如痛风、毒蛇咬伤、以及各种其他疾病的记载。公元一世纪早期，在罗马就有文字记载，把它和其他药物混合成复方药物，用于治疗诸如哮喘、呃逆、痉挛、疼痛等疾病。而中国直到公元5世纪左右，才有将这类植物入药的记载。鉴于该属植物的毒性，这个倒是不必争功。
要说这种植物都用了两千多年了，谁也没有察觉马兜铃酸的危害，和1929年，德国内科医生弗里茨·利金特（Fritz Lickint）意识到了吸烟和肺癌的直接关联一样，直到1992年那次发生在比利时的著名的马兜铃酸事件，才让这种物质进入公众的视野，以后医学界对 AAs开展了多项研究。2000年，美国FDA认定马兜铃酸的危害证据确凿，并禁止含马兜铃酸之草药及制品输入美国。同年，世界卫生组织（WHO）发出警示并指明马兜铃酸是一种潜在的致癌物质。2007年，美国有研究认为，马兜铃酸导致尿道上皮细胞癌的可能机制是诱发人体所谓“抑癌基因”——p53基因发生突变，因而导致癌变不再受到机体抑制癌变功能的破坏，从而发生癌变。2008年，世界卫生组织宣布马兜铃酸为一级致癌物质。
与吸入烟草一样，摄入马兜铃酸对肾脏的伤害是实时的，但是却并不会实时患癌症。这种诱发癌症的物质，和吸烟与肺癌的20年滞后关系类似，这种诱发更像是推倒了多米诺骨牌的第一块，经过一段时间后才能显现出来。
最新研究的意义在于，首先从分子水平揭示了马兜铃酸诱发癌症的机制，诱导体细胞发生高水平基因突变，致癌性高于紫外线之于皮肤黑色素瘤，更高于吸烟之于肺癌，是目前已知的最强的致癌物质。而且不限于尿道上皮细胞癌，还发现与部分肝癌的发生相关，就是说，马兜铃酸可能是一种多组织细胞强致癌物质。（挣脱枷锁的囚徒语）
在科技发达的今天，发现马兜铃酸对细胞的伤害，已经不会像烟草一样再用那么长时间了，禁用含马兜铃酸物质的草药也几乎是刻不容缓。但是在台湾，禁用马兜铃酸药物却遭到重重困难。
2003年11月，台北荣民总医院医生发现马兜铃酸有极强的肾毒性，并可能致癌，并主张全面禁用含马兜铃酸的中药材。借这个机会，台湾卫生署宣布禁用马兜铃酸草药，出人意料的是，这竟然导致台湾中医界2万人包围卫生署抗议。之后，参与研究的台北荣民总医院医生吴明铃遭到台湾中医界与中药商的一片声讨[27]。台北荣民总医院副院长出面道歉，改口称只有肾功能不好的人需要禁用[28]。
这之后不久，吴明铃再度在中草药肝毒性学术研讨会中发表研究，指称有数百种中药材具肝毒性。并举出病例，台湾一名一岁多幼儿因罹患神经性纤维瘤服用中药偏方后，引起猛爆性肝炎死亡。立法委员邱永仁、中医师公会理事长林昭庚、中药商公会全联会理事长林天树等人，率众到荣民总医院开说明会，要求撤销吴明玲的医师执照。吴明铃出面道歉，并愿意在报上刊登广告澄清。
从台湾苹果日报的官方网站中用“马兜铃酸”作为关键字检索[29]，返回的新闻可以比较忠实地还原发生在台湾的这个事件。为方便阅读，只保留标题（个别保留摘要以供欣赏）。
2012年06月02日 台洗肾率居冠 疑马兜铃酸害的【记着邱俊吉、张欽 】
2012年01月08日 研究证实 马兜铃酸致肾脏癌【邱俊吉╱台北报导】
2013年08月08日 长庚研究发现马兜铃酸致癌机转，登国际期刊【张博亭／台北报导】
2003年11月02日 马兜铃酸致肾衰竭【沉能元╱台北报导】
2003年11月03日 含马兜铃酸中药全禁用【台北报导】
2003年11月04日 民众开骂夺命禁药才公布【综合报导】
2003年11月06日 马兜铃科细辛列处方【甯玮瑜、高丽玲╱台北报导】
2003年11月07日 中医界扬言2万人围卫署【戴上茹╱高雄报导】
2003年11月10日 药行怒斥西药害更深【台北报导】
2003月11月11日 中医怒围荣总求偿一亿【陈柏因╱台北报导】
2003年11月13日 中药具毒发表人道歉【陈柏因、甯玮瑜╱台北报导】
2003年11月15日 毒药也是救命良药【赖正均（荣星中医诊所中西医师、中华中医儿科医学会常务监事）】
2003年11月18日 西医利益纠葛披科学外衣？【王宏仁（中兴大学台湾人文研究中心副教授）】「马兜铃酸」、以及荣总人员所研究发表「有高达一百多种有肝毒性中草药」事件，产生的效应，是透过对异己的排除，建立西医独特的权威性。这些其实不是中药管理问题，而是暴露台湾社会与人民对于科学现代性的盲目崇拜与信仰。
2017年10月19日 长庚研究发现 近8成肝癌与马兜铃酸有关
2017年10月20日 马兜铃酸 引发近8成肝癌【沉能元╱台北报导】
2017年10月20日 药师观点：肝癌与马兜铃酸有关？结论是否下太快了[陈进男／药师]
不用看报道内容，就已经能感受得到当时剑拔弩张的气氛，这情景和当初科学家和医生指出烟草危害的时候，这些烟草公司的论调和撒泼打滚卸掉责任的姿势，是不是都似曾相识？当利益集团的真相被揭发出来后，哪里的姿势都一样。
第三部分 雾毒之恶
科学界对于马兜铃酸的研究还在不断深入。今天，我们的科技成就已经让科学家不用再等67年，就可以快速地找到马兜铃酸的危害。
需要警惕的是，即便是我们已经清楚地知道了香烟对身体的危害，但是，香烟的危害依然没有根除——即便是不吸烟的人，每年也会有10万人因二手烟暴露而导致死亡，吸烟人数超过100万（2015年数据）。吸烟的危害这么明显，烟草公司依然不顾公众利益，想方设法换着姿势模糊公众视线，搅浑清水[30]，想想朱尊权和谢剑平这两位“烟草院士”[31]都能进入中国国家级工程院，中国控烟之路还有多么漫长就可想而知了。
危害如此明确的烟草尚且如此，而在草药中那些马兜铃酸上发生的故事，在这块古老的土地上还远没有结束。
[3]"History of Tobacco" Boston University Medical Center .
[4] Rang H. P et al., Rang and Dale's Pharmacology 6th Edition, 2007, Elsevier, page 598
[5]https://en.wikipedia.org/wiki/Walter_Raleigh
[6]A Counterblaste to Tobacco. University of Texas. Retrieved 17 February 2017.
[8] James, Randy (2009-06-15). "A Brief History Of Cigarette Advertising".Retrieved 2012-03-25
[9]"Tobacco Use, United States 1990-1999". Oncology (Williston Park). December 1999.
[10] Morgagni, Giovanni Battista. De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis. 1761. OL 24830495M.
[11] Witschi, H. A short history of lung cancer. Toxicological Sciences. 2001年11月, 64 (1): 4–6. PMID 11606795. doi:10.1093/toxsci/64.1.4.
[12] Doll, R; Hill AB. Lung Cancer and Other Causes of Death in Relation to Smoking. British Medical Journal. 1956年11月, 2 (5001): 1071–1081. PMC 2035864. PMID 13364389. doi:10.1136/bmj.2.5001.1071.
[13] US Department of Health Education and Welfare. Smoking and health: report of the advisory committee to the Surgeon General of the Public Health Service (PDF). Washington, DC: US Government Printing Office. 1964.
[14] Peto R, Lopez AD, Boreham J 等. Mortality from smoking in developed countries 1950–2000: Indirect estimates from National Vital Statistics. Oxford University Press. 2006. ISBN 0-19-262535-7.
[15] Horn, L; Pao W; Johnson DH. Chapter 89. (编) Longo, DL; Kasper, DL; Jameson, JL; Fauci, AS; Hauser, SL; Loscalzo, J. Harrison's Principles of Internal Medicine 18th. McGraw-Hill. 2012. ISBN 0-07-174889-X.
[16] Doll R, Hill AB (Sep 1950). "Smoking and carcinoma of the lung; preliminary report". British Medical Journal. 2 (4682): 739–748. PMC 2038856 Freely accessible. PMID 14772469. doi:10.1136/bmj.2.4682.739.
[17] Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I (Jun 2004). "Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors". BMJ. 328 (7455): 1519. PMC 437139 Freely accessible. PMID 15213107. doi:10.1136/bmj.38142.554479.AE.
[18] Glantz, SA; Parmley, WW (5 April 1995). "Passive smoking and heart disease. Mechanisms and risk.". JAMA. 273 (13): 1047–53. PMID 7897790. doi:10.1001/jama.1995.03520370089043.
[19] Sawicki PT, Didjurgeit U, Mühlhauser I, Bender R, Heinemann L, Berger M (Feb 1994). "Smoking is associated with progression of diabetic nephropathy". Diabetes Care. 17 (2): 126–31. PMID 8137682. doi:10.2337/diacare.17.2.126.
[20] Kark JD, Lebiush M, Rannon L (Oct 1982). "Cigarette smoking as a risk factor for epidemic a(h1n1) influenza in young men". The New England Journal of Medicine. 307 (17): 1042–6. PMID 7121513. doi:10.1056/NEJM198210213071702.
[21] Timmins, William M. (1989). Smoking and the Workplace: Issues and Answers for Human Resources Professionals. New York: Praeger. ISBN 978-0-899-30423-6.
[22] 《2800亿美元诉讼，美国政府对决烟草行业》《全球财经观察》2004. http://finance.sina.com.cn/j/20041012/10521073087.shtml
[23] 《2800亿美元罚款落空 美国众烟草巨头躲过一劫》人民网财经版 2005. http://www.people.com.cn/GB/jingji/1039/3174284.html
[24] 《抽烟的人越来越少，美国烟草利润比十年前多了 77%？》新浪财经 2017. http://cj.sina.com.cn/article/detail/6144659182/251366?column=manage&ch=9
[25] 《科学大争论——吸烟能否致癌？》方舟子 http://xysblogs.org/fangzhouzi/archives/8008
[26] 《Ancient Medicinal Use of Aristolochia: Birthwort's Tradition and Toxicity》 http://www.academia.edu/3219887/Ancient_Medicinal_Use_of_Aristolochia_Birthworts_Tradition_and_Toxicity
[27] 《伤肝中草药报告 引发中医师抗议求偿亿元》台湾新闻 2003.11.10
[28] 《中医师抗议 台北荣总道歉将于后天提说明》台湾新闻 2003.11.10
[29] 苹果日报 http://www.appledaily.com.tw
[30] 《世卫组织公布卷烟"低焦油"真相:未减低任何危害》http://view.news.qq.com/a/20111210/000008.htm
[31] 腾讯今日话题《“杀人院士”是如何诞生的》http://view.news.qq.com/zt2011/xjp/index.htm
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