文/钟文龙，转载者不得擅自修改原文内容，否则后果自负。
一、西医病因及发病机制
西医病因：
饮食习惯、幽门螺杆菌、某些胃部慢性疾病、遗传、其他因素。
发病机制：
胃癌病因与发病机制尚未阐明,研究资料表明胃癌的发生是多因素综合作用的结果。目前认为下列因素与胃癌的发生有关:
(1).环境因素不同国家与地区发病率有明显差别。提示胃癌的发病与环境因素有关,其中最主要的是饮食因素。
(2).感染因素
1.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌(Hp)感染,尤其是儿童期Hp感染与胃癌发病呈正相关,已被WHO列为I类致癌物。
2.BB病毒感染胃癌患者的癌细胞中,大约10%有EB病毒感染,报道在美国和德国发生率最高,在中国最低。
(3).遗传因素胃癌发病有家族聚集倾向,患者的 一级亲属发病率升高2~4倍。
(4).分子标志物随着细胞分子生物学的发展,发现了一批与胃癌的早期预警和早期诊断相关的分子标志物癌基因活化、抑癌基因失活、端粒丢失、错配修复基因异常、APC突变也参与胃癌发生的病理途径。癌基因甲基化水平越低,其胃癌分化程度往往越差。
(5).癌前期变化癌前期变化指某些具有较强的恶变倾向的病变,包括癌前期状态( precancerous conditions)与癌前期病变( precancerous lesions)。前者系临床概念,后者为病理学概念
①.胃的癌前期状态包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉手术后胃等
②.胃的癌前期病变又称上皮内瘤变,是胃黏膜上皮出现明显的细胞异型和结构异常,具有较高的癌变倾向,但无间质侵犯,是非浸润性肿瘤性上皮病变。国际上通行的做法是分为低、高两级别;高级别不典型增生癌变率高。
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二.临床表现与分级
（1）症状早期胃癌70%以上无症状,病情发展到 定程度才出现自觉症状,如有上腹不适、反酸、吸气,早饱等非特异性消化不良症状。
进展期胃癌常见症状如下:
1.上腹疼痛。最常见。疼痛逐渐加重,与进食无明确关系或餐后加重,部分患者疼痛与消化性溃疡相似,进食或服抗酸药可有一定程度缓解。
2.食欲缺乏和消瘦。多见,往往进行性加重,晚期呈恶病质状态。
3.呕血和黑便。1/3的胃癌患者经常有少量出血10%~15%患者表现为呕血,可伴有贫血。
4.胃癌位于贲门附近可引起咽下困难,位于幽门附近可引起幽门梗阻。
5.癌肿扩散转移引起的症状。如腹水、黄疸及肝、肺、脑、卵巢、骨髓等转移引起的相应症状。
(2).体征。早期胃癌可无任何体征,中晚期癌的体征以上腹压痛最为常见。
(3).并发症。胃癌可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。
(4).伴癌综合征。有些胃癌可以分泌某些特殊激素或具有某些生物活性的物质而引起某些特殊的临床表现称伴癌综合征。
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三.实验室检查及其他检查
【辅助检查】
(1)内镜。内镜检查和活检,是诊断胃癌最重要、最可靠的方法。目前内镜诊断的先进水平应体现在早期胃癌的诊断率上。
1.胃镜是诊断胃癌最重要、最可靠的方法
2.色素内镜(可选)常规内镜检查完成后,建议对临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄>40岁的受检者常规行靛胭脂染色,以提高早期胃癌的检出率。
3.放大内镜(可选)放大内镜直接观察胃黏膜表面形态,根据胃小凹形状及表面血管形态可准确鉴别良恶性病变;与染色剂配合使用效果更好,有助于提高小癌灶、微
小癌灶及异型增生的检出率
4.超声内镜检查(S)提高对病变性质和累及深度的判断能力。
(2).影像学检查
1.X线检查上消化道气钡双重对比造影是诊断胃癌的重要方法。可见黏膜紊乱、胃腔缩小、胃壁僵硬无蠕动波。
2.CT检查CT扫描已常规应用于胃癌患者术前分期,对肿瘤分期的准确性达到43%~82%。
3.正电子发射计算机断层扫描仪( PET /CT)在术前分期方面 PET/CT的精确度高于CT(PEI/CT为68%,CT为53%)。但约36%的腹膜小转移灶患者在PET检测中不显像。
(3).组织学诊断组织病理学是胃癌的确诊依据在治疗开始前,应尽可能获得病理学诊断。
(4)肿瘤标志物。
(5).其他。有非消化道症状且无法除外其他脏器如脑、骨转移者,应通过相应检查手段除外远处转移,女性患者需行盆腔相关检查。
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四.胃癌疾病的鉴别诊断
可能的表现(并不一定存在 诊断 于每个病例中）
【诊断与鉴别诊断】
凡有下列情况者,应高度警惕,并及时进行胃肠钡餐Ⅹ线检查、胃镜和活组织病理检查,以明确诊断:①40岁以后出现中上腹不适或疼痛,无明显节律性并伴明显食欲缺乏和消瘦者;②胃溃疡患者,经严格内科治疗而症状仍无好转者;③慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及不典型增生,经内科治疗无效者;④X线检查显示胃息肉>2cm者;⑤中年以上患者,出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者。
胃癌需与胃溃疡、胃息肉、胃平滑肌瘤、胃巨大皱襞症、肥厚性胃窦炎、疣状胃炎、胃黏膜脱垂等良性病变相鉴别。还需与原发性恶性淋巴瘤、胃肉瘤等胃部其他恶性肿瘤相鉴别。与其他如胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别,有肝转移者与原发性肝癌者相区别。
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五.诊断与鉴别诊断胃癌与胃溃疡：
晚期胃癌可根据胃部疼痛、上腹部肿块、进行性贫血、消瘦等典型症状予以诊断,但治愈的可能性已很小,因此胃癌的早期诊断和及时治疗对预后影响很大。
下面是胃癌与胃溃疡的鉴别诊断方法（可能的表现并不一定存在 诊断 于每个病例中）
（1）.病史和症状
胃癌：病程短,发展快,呈进行性加重;疼痛无规律性,持续性加重,抗酸药常不能奏效;常有食欲减退,伴有呕吐。
胃溃疡：病程缓慢,有反复发作史;长期典型的溃疡疼痛,用抗酸药能缓解;一般无食欲
减退。
（2）.体征
胃癌：短期内出现消瘦,体重减轻,贫血,恶病质;可出现上腹部包块;晚期可出现左锁骨上淋巴结肿大或直肠前凹肿块。
胃溃疡：
如无出血、幽门梗阻等并发症,全身情况
改变不大;无腹部肿块;无淋巴结肿大
（3）.化学检查
胃癌：
胃液分析胃酸降低或缺乏,并可能査到癌细
胞;大便隐血试验常持续阳性。
胃溃疡：
胃酸正常或偏高,查不到癌细胞;合并出血
时大便隐血试验为阳性,治疗后可转阴性
（4）.X线钡剂检查
胃癌：
肿瘤处胃壁僵硬,蠕动波中断或消失;溃疡
面直径大于2.5cm,龛影不规则,边缘不
整齐;突出胃腔内肿块可呈充盈缺损。
胃溃疡：
胃壁不僵硬,蠕动波可以通过;溃疡面直
径小于2.5cm,为圆形或椭圆形龛影,
边缘平滑,也无充盈缺损。
（5）纤维胃镜检查
胃癌：
溃疡不规则,边界不平整,呈锯齿状,有高耸的竖式梯形凹陷性溃疡底凹凸不平,组织极脆,易出血,出血来自边缘;周围黏膜多见广泛糜烂,颜色苍白或淡红,皱襞中断。
胃溃疡：
溃疡呈圆形或椭圆形,规则,边界清楚光
滑,基底平坦,有白色或灰黄色苔覆盖,
如有出血来自底部;周围黏膜水肿、充
血,愈合者可显红晕,皱襞向溃疡集中。
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六.治疗原则
胃癌的治疗原则:①早期治疗:早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌疗效的关键;②手术为主的综合治疗:以手术为中心,开展化疗、放疗、靶向治疗、中医中药等疗法,是改善胃癌预后的重要手段。
胃癌的治疗方案的选择:①I期胃癌可视为早癌,以根治性手术切除为主。一般不主张辅助治疗;②Ⅱ期胃癌可视为中期,根治性手术切除为主,术后常规辅以化疗、免疫治疗。③Ⅲ期胃癌已属进展期,手术以扩大根治性切除为主,术后更应强调放化疗、靶向治疗等综合性疗法;④Ⅳ期胃癌属晚期,以非手术治疗为主。
七.西医治疗
术前化疗。术后辅助化疗。放射治疗。靶向治疗。
.西医治疗：外科手术是治疗胃癌的主要手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。
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八.中药治疗
中药治疗可作为对晚期胃癌的一种辅助治疗。
营养支持、其他症状的控制合理补充营养或人工营养支持。如果患者不能口服进食,应考虑肠内管饲营养。积极缓解疼痛、食欲缺乏、恶病质、贫血、出血等症状,改善患者生活质量。
(1)肝胃不和证
治法:疏肝和胃,降逆止痛。
方药:逍遥散合旋覆代赭汤加减。
(2)脾胃虚寒证
治法:温中散寒,健脾和胃。
方药:附子理中汤加减。
(3)胃热伤阴证
治法:养阴清热,和胃止痛。
方药:竹叶石膏汤合玉女煎加减。
(4)气血双亏证
治法:补气养血,健脾补肾。
方药:十全大补汤加减。
(5)脾虚痰湿证
治法:健脾化湿,软坚散结。
方药:参苓白术散合二陈汤加减。
(6)瘀毒内阻证
治法:活血祛瘀,解毒养阴。
方药:失笑散合膈下逐瘀汤加减。
九.预防
注意饮食卫生、避免或减少摄入可能的致癌物质,多进食含维生素C丰富的蔬菜、水果等。对癌前期病变,要密切随访,以便早期发现,及时治疗。对遗传性弥漫性胃癌家族史并携带CDH1种系突变的年轻患者,推荐进行遗传咨询,可考虑实施预防性胃切除术。
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