复杂心电图原因想不到……

急诊收治年轻晕厥女子，复杂心电图原因想不到……

急救车将一名在家发生晕厥的女子送入急诊科。哪些原因需要鉴别？复杂心电图如何分析？

作者：刘严

单位：清华大学玉泉医院

晕厥是就诊急诊内科的常见病因之一。遇到晕厥的患者往往需要首先除外心源性原因，因为此类患者往往伴有严重的心脏疾患，如不能及时识别、积极干预，患者往往会被秒杀~

突发晕厥，复杂心电图……谁在作怪？

一名25岁的年轻女子在家中突发晕厥，被送入急诊。到达急诊室的时候，患者的意识已经恢复，血压只有50/40 mmHg。急诊心电图表现为宽QRS波群，左束支传导阻滞和右束支传导阻滞形态交替出现，心室率80次/分左右（图1）。心电监测间歇出现明显的窦性心律，PR间期和QRS间期延长。

复杂心电图原因想不到……

图1 到达急诊科时心电图：A，右束支传导阻滞形态；B.左束支传导阻滞形态

患者主诉近几天自觉疲惫不堪，在晕厥前无心悸、胸痛、癫痫发作或其他症状。既往病历显示患者有纤维肌痛症、假性癫痫发作、脊柱侧弯病史，曾服用普瑞巴林、羟考酮和拉莫三嗪治疗，但患者说已经自行停药一个月。无心律失常、心源性猝死和代谢性疾病家族史。

急诊急查血生化显示肌酐、血钾、血钠、血钙、血镁均正常范围（Cr 1.6 mg/dl，Na+141 mmol/L，K+4.8 mmol/L，Ca2+ 9.0 mg/dl，Mg2+ 2.2 mg/dl），甲状腺功能和肌钙蛋白结果正常，尿液毒理学筛查阴性。

急诊给予多巴胺18 ug/kgmin输注。

对于这样一个心电图显示复杂节律和宽QRS波群，既往无心脏病史，但有药物滥用或潜在精神疾病可能的年轻患者，需要高度关注“药物毒性作用”。

由于担心进展为尖端扭转型室性心动过速，医生减少了多巴胺剂量，并最终停用。在给予0.02 μg/kg/min异丙肾上腺素输注的同时，输注碳酸氢钠。患者血液动力学稳定，在随后的几天，心电图显示QRS间期逐渐缩短（图2），最终在入院后5天后，患者心电图恢复正常（图3）。

图2 治疗中心电图：QT间期明显延长

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图3 治疗5天后心电图：QRS间期83 ms，PR间期158 ms，QTc 441 ms

复杂心电图原因想不到……

由于怀疑患者为药物毒性作用导致心电图改变，医生检查了患者所有曾用药物的血药浓度，包括巴比妥类、美沙酮、苯妥英、拉莫三嗪、普瑞巴林、三环类、卡马西平、艾司利卡西平和安非他酮，但结果是没有检测到任何一种药物。

复杂心电图原因想不到……

最终，患者和家属承认患者一直在服用非处方药洛哌丁胺治疗阿片类药物戒断症状。检查结果回报，血清洛哌丁胺浓度280 ng/nl（治疗水平＜10 ng/ml），血清洛哌丁胺代谢物浓度810 ng/ml（治疗水平＜20 ng/ml）。

洛哌丁胺是一种什么药？

提到“盐酸洛哌丁胺”，心内科医生可能会感觉很陌生。但如果说出它的一个商品名——易蒙停，大部分医生可能都听说过，是一种很有效的止泻药。

通过“用药参考”可以查到各个厂家生产的洛哌丁胺的说明书，甚至还有适合儿童服用颗粒剂。总结起来包括以下信息。

盐酸洛哌丁胺

药理作用：本品为阿片受体激动剂，通过激动肠壁的μ-阿片受体和阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，拮抗平滑肌收缩，而减少肠蠕动和分泌，延长肠内容物的滞留时间。

适应证：适于2岁以上儿童和成年人，用于控制急、慢性腹泻的症状。

禁忌证：不用于急性菌痢、急性溃疡性结肠炎、细菌性小肠结肠炎、伪膜性肠炎等疾病的治疗；由于抑制肠蠕动可能导致肠梗阻、巨结肠和中毒性巨结肠时不应使用。

用法用量：起始剂量成人4mg，5岁以上儿童2mg，急性腹泻每次不成形便后服用2mg，慢性腹泻调整剂量维持剂量2~12mg/天，极量成人16mg/天，儿童6mg/20kg。

不良反应：消化系统异常（便秘、恶心、腹部痉挛、腹胀），神经系统异常（头晕、意识障碍），过敏反应（皮疹、荨麻疹、瘙痒、神经性水肿等），泌尿系统异常（尿潴留）等。

注意事项：艾滋病患者使用本品时如出现腹胀，应停用；肝功能障碍可能导致药物相对过量；肾病患者不需进行剂量调整；可能导致乏力、头晕或困倦，因此在驾驶和操作机器时应予以注意。

药物过量：在过量时,可能出现中枢神经系统抑制症状、尿潴留及肠梗阻。可用钠洛酮作为解毒剂，可重复使用，并且应至少监护患者48小时以检测可能的中枢神经抑制症状。

FDA妊娠分级：B。

看完这个说明书内容，就能够明白病例中的患者为什么大量使用这种药物，并且不愿意告诉医生服药史。这种药物是一种阿片受体激动剂！

但是说明书上并没有提到药物对心血管系统的不良反应，这可能会导致患者或临床医生在处方此类药物的时候注意不到药物对于心血管系统的作用。

过量洛哌丁胺会带来心脏毒性，危及生命

美国对阿片类药物管控严格，文献回顾发现越来越多关于洛哌丁胺毒性作用的病例报道。一些患者误用或滥用显著超出推荐剂量的洛哌丁胺，以获得欣快感或自我治疗鸦片戒断症状。

据报道，阿片受体激动剂可抑制阿片受体非依赖性钠通道，如吗啡、哌替啶、丁丙诺啡。同样的，洛哌丁胺也是一种阿片受体激动剂，作用于μ-阿片受体，与钠通道Nav1.5及人类ether-a-go-go相关基因（hERG）编码的钾通道具有高亲和力，发挥剂量依赖性抑制作用。钠通道抑制可导致QRS波群增宽，而钾通道阻滞可能导致QT间期延长和尖端扭转，特别是影响关系到延迟整流钾电流基础的hERG通道。

洛哌丁胺心脏毒性作用可导致心电图异常，表现为QRS波群增宽、QT间期明显延长和室性心律失常（室速、室颤、尖端扭转型室速）。

治疗上，主要为支持治疗，可以使用具有逆转阿片受体阻滞作用的纳洛酮，对于心脏骤停患者进行高级心脏生命支持。

面对“特殊”的晕厥患者，该怎么办？

“

第一次与毒品产生交集是在工作的第一年，我还是心内科的住院医。一个17岁的男孩因突发晕厥被送入急诊科，经过复苏，心跳恢复，被送入CCU。

心脏骤停的原因是他的小朋友给他静推了一针“毒品”。

当小朋友们把他七手八脚抬到医院，十几分钟已经过去了，再健康的心脏也不能唤醒缺氧的脑细胞。

这就是想 High 一下的代价。

从那时，我突然发现毒品并不是稀有之物，只是很多时候没有意识到它的存在。有些人得不到毒品，于是很多类似毒品的药物成为了替代品，甘草片、去痛片都可能成为让人上瘾的药物。

”

面对一个晕厥的患者，生命体征绝对是要首先判断的，维持生命体征平稳是第一要务。μ-阿片受体激动可以导致瞳孔缩小，因此瞳孔缩小是阿片类药物中毒的体征之一。不但是阿片类药物，很多镇静、催眠药物都会导致瞳孔缩小。对所有的患者都要仔细地查体，往往会获得一些临床线索。

心电图绝对是鉴别病因的必备检查，一份异常的心电图提示心源性晕厥的可能性很大。而出现严重心律失常的患者，必须进行的实验室检查包括离子、肾功、血钙、血镁、心肌损害标志物、甲状腺功能，这些都慢慢地成为急诊常规。

当常规检查没有阳性发现的时候，特别是没有病史的年轻患者，药物毒性应该被重点关注。任何采集到的病史都可能存在谎言，反复询问，获得患者的理解和信任是很关键的。遗憾的是，很多医院都不能进行急诊尿液毒品检测。

参考文献：

[1] Anum S. Minhas ,Steven P. Schulman. Syncope With Unusual Wide Complex Arrhythmia in a Young Woman. Circulation. 2018; 138：2289-2292.