当你知道收费的咨询是这样子的，你还会犹豫是不是交咨询费吗？

当你知道收费的咨询是这样子的，你还会犹豫是不是交咨询费吗？

原创： 姜舟  舟帆医疗诉讼技术研究中心 2016-07-23

坦率地说，律师咨询费在律师总收入中的比例几乎可以忽略不计。律师收您的咨询费，其实意味着律师愿意重视您的事情，而不是随便应付您。

当你知道收费的咨询是这样子的，你还会犹豫是不是交咨询费吗？

咨询回复函

尊敬的某某家属：

感谢您对我们团队的信任。我们仔细查看了你们提交的以下材料，查阅与本案有关的诊疗规范，做出以下咨询回复。

本咨询回复函的组成部分：

一、我们所接收的资料

二、我们所依据的诊疗规范

三、我们所依据的法律规定

四、我们对您提出的几个疑问的解答

五、我们对于本案的医疗过错分析（包括：医院是不是存在过错？医院的过错在哪里？认定这些过错的依据是什么？医院的过错在患者的后果中占多大的责任比例？依据是什么？赔偿的可能性范围是什么？）

六、我们对维权程序的建议

一、我们接收的资料（均为通过微信传输的照片）：

1、病历封存件照片两张（正反面）

2、医院关于病历封存时间的情况说明

3、入院记录两页

4、出院记录一页

5、心电图报告两页

6、深静脉置管知情同意书两页

7、病危通知及危重病人谈话单一页

8、心脏临时起搏器诊疗知情同意书一页

9、护理记录六页

10、神经外科入院病人卡一页

11、CT检查报告单一页

12、床旁彩超检查报告单一页

13、三测单两页

14、长期医嘱单两页（1-2页）

15、临时医嘱单八页（2-9页）

16、入院告知书两页

17、放弃治疗签字书一页

18、同意气管插管签字书一页

19、危重患者外出检查知情同意书

20、医疗费用银行转账凭证3张

二、我们所依据的诊疗规范

全国高等医药院校教材第7版《内科学》

全国高等医药院校教材第5版《诊断学》

中华医学会编著临床诊疗指南——《神经病学分册》、《急诊医学分册》

2010急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南

中国高血压防治指南(2010年修订版)

三、我所依据的法律规定

《中华人民共和国侵权责任法》

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》

《医疗事故处理条例》

四、对于您提出的几个疑问的解答

（一）、死者已经在第一时间土葬，没有做尸体解剖会不会导致本案死因不明的问题。

1、目前，针对医疗纠纷处理过程中尸体解剖的专门规定，只出现在《医疗事故处理条例》第十八条中。

必须要强调的是，2010年《侵权责任法》实施，但《医疗事故处理条例》并没有废止，而《侵权责任法》并没有关于尸体解剖的专门规定，所以在医疗纠纷处理过程中，如何正确处理尸体解剖问题，还是可以参照《医疗事故处理条例》第十八条的规定。

2、哪两类情况下应当进行尸体解剖？

患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当进行尸体解剖。

什么是不能确定死因？如果医院书写“死亡记录”时，在“死亡原因”这一栏填写了死亡原因，但是打了问号，这就属于不能确定死因。这种情况很常见，主要见于患者死亡过于迅速，很多检查还没有做，其死亡原因存在多种可能性，而缺乏鉴别的依据。

什么是对死因有异议呢？死亡原因是医生做出的判断，对死因有异议是指：死者家属或死者家属聘请的律师认为医生做出的死因判断不对，应当是其他原因。

3、本案的特殊情况

本案中，患者2016年7月9日病情突然加重，呼吸心跳骤停，心电图示心肌梗死，医院建议放弃治疗，家属签字放弃治疗，医院对患者作出的最后总结不是《死亡记录》，而是《出院记录》。

因此，医院并没有对患者作出死因诊断，因为死因诊断只能记载于《死亡记录》，不能记载于《出院记录》。

这种情况在现实案例中广泛存在，我们认为这一做法是符合我国国情以及医疗行为的本质的：

第一，中国乡土文化一直影响着我们作出每一个决定，土葬选择及土葬风俗在我国很多地方依然存在，这也是我国传统文化的重要组成部分，入土为安是家属（甚至死者生前）最淳朴的愿望。对于不倾向对死者进行尸体解剖的家属，应该予以理解和尊重。

第二，对于某些难以挽回的危重疾病，长时间插管以及ICU的抢救其实没有太多医学上的意义，不仅给患者本人增加了痛苦，也耗费了大量的医疗费用，医师作出放弃治疗的建议，是符合医疗行为的本质的。

4、本案患者的死因是不是明确？

第一，本案中，医院并没有作出患者的“死因诊断”，仅仅作出了“出院诊断”。这对于判断患者的死因增添了困难。

第二，2016年7月2日，患者因“右侧基底节出血”这一诊断入院治疗，但是从患者2016年7月2日至2016年7月9日的临床表现以及CT检查来分析，患者“右侧基底节出血”这一病情并没有继续发展，没有出现脑疝相关的临床表现，因此，患者的死亡原因应该与“右侧基底节出血”无关。

第三，医院在出院诊断中作出了“急性心肌梗塞、急性心衰”的诊断，结合患者2016年7月9日患者的临床表现以及心电图检查报告，我们认为，虽然家属在医院的建议下放弃治疗，医院并没有作出患者的“死因诊断”，但是患者直接死亡于“急性心肌梗塞、急性心衰”这一事实，医患双方应该是没有争议的。

（二）、医生用药从不告知药物副作用和过敏反应，以便家属权衡的问题。

《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”

手术、特殊检查、特殊治疗才是医生需要告知患者及家属并取得患者及家属同意的治疗项目。

医生的常规用药涉及几百种，这是不需要告知患者及家属的，一般只有这两种情况需要告知患者及家属：一是该药物存在严重的副作用，二是该药物不是医保类用药且价格昂贵。

（三）、护士没有参与测体温，都是护士安排家属测体温，体温测量是不是准确的问题。

家属对于这一担忧确实是有道理的，而且医院的这一做法是不妥当的。但是，本案的核心问题是，医院对于患者因心肌梗死而死亡是不是应当承担责任，体温的问题对于心肌梗死这一指向，并不重要。

因此，我们认为家属没有必要纠结这一问题。

（四）患者2016年7月2日13时患病，14时送至医院，而医院入院记录却写明“头痛伴左侧瘫痪6小时”的问题。

第一，患方没有向我们提供急诊病历。一般情况下，患者发生上述症状，会先送至急诊，急诊进行初步处理后会转住院部治疗。入院记录上面的“6小时”是指患者发病开始至进入住院部的时间，而不是发病开始至医院急诊的时间。

急诊病历上面的时间才是患者自发病开始送至医院的时间。

第二，本案的争议焦点，是医院是否应当对患者2016年7月9日死于心肌梗死这一情况承担赔偿责任，家属对于2016年7月2日入院时间的疑问，与争议焦点没有关系。

（五）、2016年7月9日凌晨2时30分患者出现呼吸急促、缺氧、心绞痛的症状，家属喊医生护士，只有护士过来处理，并责怪家属大惊小怪的问题。

家属陈述的这一问题，对于查清医院是不是应当对患者因心肌梗死而死亡承担责任，是比较重要的一个问题。这涉及医院是不是应该将患者心肌梗死这一诊断、以及各项关于心肌梗死的检查提前12小时进行，这对于抢救患者的生命是很重要的。

但是，非常遗憾的是，在护理记录中，并没有出现患者2016年7月9日凌晨2时30分出现病情变化的任何记载，而是“无不适”的记载。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”

根据上述法律规定，如果您在法庭审理过程中坚持2016年7月9日凌晨2时30分的事实，必须提供证据加以证明。

五、我们对于本案的医疗过错分析

（一）、与本案有关的医疗常规：

1、关于Q波

异常Q波不一定都提示心肌梗塞，感染或脑血管意外时，可出现短暂“QS”或“Q”波，但缺乏典型演变过程，很快可以恢复正常。右室肥大、心肌病也可在某些导联出现异常Q波。仅当异常的Q波、抬高的S-T段以及倒置的T波三者同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗塞的特征性改变。（全国高等医药院校教材第5版《诊断学》第511页）

2、心肌梗死陈旧期（愈合期）：

常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久，S-T段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死的Q波。理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。（全国高等医药院校教材第5版《诊断学》第510页）

3、心肌梗死的治疗

对ST段抬高的AMI（急性心肌梗死），强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（达到医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。（全国高等医药院校教材第7版《内科学》第293页）

4、溶栓疗法：

无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌症应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。

溶栓疗法禁忌症：

既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（2-4周）有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向；近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；近期（＜3周）外科大手术；近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。（全国高等医药院校教材第7版《内科学》第294页）

5、心肌梗死预后

预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心率失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。（全国高等医药院校教材第7版《内科学》第297页）

6、心肌梗死症状

疼痛，是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节疼。（全国高等医药院校教材第7版《内科学》第287页）

7、高血压的定义

在未使用降压药物的情况下,收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg;根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级2级和3级。一般需要非同日测量３次来判断血压升高及其分级，尤其是轻中度血压升高者。（中国高血压防治指南(2010年修订版)

8、其他（在过错分析中注明）

（二）、医疗过错分析

1、医院“右侧基底节区脑出血”诊断明确

患者因头痛伴左侧偏瘫6小时入院，CT检查示右侧基底节区脑出血，医院诊断“右侧基底节区脑出血”是诊断明确的。

2、医院血压控制存在一定过错

脑出血多见于50岁以上的高血压患者，常在活动时、激动时、用力排便等时刻发病。急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制。

脑出血时，血压维持于160/100mmHg至200/130mmHg。（中华医学会编著临床诊疗指南——《急诊医学分册》第209页）

急性脑出血患者如没有疑似颅内压升高的证据则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），密切观察病情变化。（中国高血压防治指南2010年修订版)

医院在患者入院后，血压控制存在一定问题，未严格按照诊疗常规控制血压，且血压控制波动较大，收缩压在100mmHg至150mmHg之间波动。

3、医院未对患者可能产生的心肌梗死足够重视

前瞻性协作研究，表明血压在115/70至180/115mmHg范围内冠心病的危险呈持续上升的趋势，且每增加20/10mmHg冠心病危险增加一倍。（中国高血压防治指南2010年修订版)

医院对于患者高血压伴脑出血，同时2016年7月2日心电图报告提示“异常Q波”（可能为陈旧性心梗）的情况下，未对患者可能产生的心肌梗死足够重视。

但是，患者脑出血的诊断是明确的，既往无高血压病史，仅仅单纯脑出血情况也会导致血压升高，并不能单纯因为患者入院表现为血压高就强求医院对心肌梗死风险作出特别的注意。

4、2016年7月9日患者出现急性心肌梗死表现后医院的处理存在一定过错

心电图检查时间太晚

护士记载患者病情突变为“呼吸急促、大汗淋漓、血压下降、血氧饱和度下降”，是在2016年7月9日15时30分，医师在医嘱上的紧急变化是在2016年7月9日15时22分，心电图报告在2016年7月9日16时12分才做。

对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。（2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南）

没有果断实施介入治疗，存在一定过错。

本案患者的脑出血诊断明确，有明确的溶栓禁忌症，医院没有采取溶栓措施是正确的，但是医院作为三级甲等医院，没有果断实施介入治疗，存在一定过错。

若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟＜120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（Ⅰ，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟＞120 min，则应于30 min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间＜120 min）（Ⅱb，B）。（2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南）

5、医院的过错对于患者的死亡应当承担轻微责任或次要责任（难度较大）的范围。

心肌梗死的预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。

死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心率失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。

患者在2016年7月9日15时22分突发心肌梗死，并发严重心率失常、休克、心跳骤停，可以推断患者的心肌梗死范围很大，程度很深，这是患者死亡的主要原因，医院存在的过程只是轻微责任或者次要责任。

6、赔偿可能性范围

死者生前系农村户口，常年在城市居住，如果证据确实，法院可以按照城镇户口计算损失。

上述条件满足，本案患方的损失额大约在50万元左右。

结合医院轻微责任或者次要责任（难度较大）的情况，本案赔偿款在五万元至十五万元左右。

六、维权建议

1、根据法律规定，客观评估本案的损失，正确调整期望值。

2、协商不成，请律师启动诉讼程序，在诉讼程序中启动医疗过错鉴定，切不可启动医学会组织的医疗事故鉴定。