最近厂里出了一件事儿，产品品质出了一些问题，质检，组长，机修等大家所有人都觉得我们的质检体系非常完善，所有人都觉得这不可能，直到最后产品退回来，不断重复的复盘查找，历经整整三天时间无数次的推敲猜测和验证，最后找到了原因！
我们的机器是非常稳定的，我们的机修师是非常负责专业的，我们的质检体系也是非常完善的，整个流程下来没有什么漏洞，并且我们这么这个重要客户还专门把仅剩的好材料用来生产给了这个客户，，，但是，偏偏就是这个举动，让我们犯了一次重大事故。最后查出来的原因竟然就是这个仅剩的好材料问了问题，以往用我们自己的普通材料从来没发现过问题，也不会出现问题，但是生产环节，变量因素主要有三个，第一，人为因素（基本不会变）。第二，机器变动（机修确认没有变动）。第三，配料变动。
一旦这三点中有任何一个地方变动，都应该采取集中性地单独检测验证，通过之后才可以投入大量生产。
其实讲出来是那么的通俗易懂，是那么的人人皆知。但是人总是要亲自走过那条路，才会有所觉悟，就像小时候父母说开水壶烫，你没经历过烫的感觉，于是小手去摸了，于是留下了足够深刻的印象。
今日的事件复盘，对于工厂生产端来说，绝对可以说是一条至关重要的、血淋淋的关键经验：一旦有变动（机器/配料），马上把成品检测验证！！！
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