Brain Cutting Conference

這週五與上週一樣，早上7點半有切腦會議，因此興奮如我便一早6點起床整理出門！

MGH的每一棟大樓都是由不同人名命名的，今天要去的Brain Cutting Conference就是在這棟Warren Building舉行

形式也與上週相同，先來一段Case Report朗讀：主要重點是過去他曾患有黑色素瘤，也曾經動過腦膜瘤切除手術，術後一切正常。但在幾個月之後他發生一連串神經相關症狀(第三段第五行之後)因而就醫。第五段提及MRI影像診斷出疾病後便立即治療，然而症狀沒有好轉，且有進一步惡化(第六、七段)且同時有血壓、心跳問題，最後一段則說，做完MRI檢測發現疾病完全沒抑制住，因而轉為安寧療法(從這裡可以看出應該是癌症造成)。朗讀後醫師點台下醫生與醫學生其初步評估。

接著是MRI結果公布，原來這位患者數個月後發生一連串神經相關症狀是因為其腳上melanoma轉移至腦實質區(parenchymal)與軟腦膜(leptomeningeal)區，除此之外，病人的臨床表現具有Checkpoint inhibitor Induced Autoimmune Encephalitis的症狀，哇這時的我傻眼了....這是什麼新穎名詞???

首先先回憶一下免疫教過的PD-1：(好險上學期免疫有乖乖複習Janeways....) 

One ITIM(免疫抑制結構)-containing receptor is PD-1 , which is induced transiently on activated T cells, B cells, and myeloid cells. It can bind to the B7-family ligands PD-Ll (programmed death ligand-1, B7-H1) and PD-L2(programmed death ligand-2, B7-DC). Despite their names, we now under­stand that these proteins function as ligands for the inhibitory receptor PD-1, rather than acting directly in cell death. PD-Ll is constitutively expressed by a wide variety of cells, whereas PD-L2 expression is induced on antigen­ presenting cells during inflammation. Because PD-Ll is expressed consti­tutively, regulation of its expression could have a critical role in controlling T-cell responses. For example, signaling by pro-inflammatory cytokines can repress PD-1, thus enhancing the T-cell response.
Mice lacking PD-1 gradu­ally develop autoimmunity, presumably because of an inability to regulate T-cell activation. In chronic infections, the widespread expression of PD-1 reduces the effector activity of T cells; this helps to limit potential damage to bystander cells, but at the expense of pathogen clearance.

重點就是：PD-1為免疫抑制結構，若活化PD-1會抑制B細胞、T細胞、NK細胞，降低免疫反應。
- 有些病毒會活化PD-1來降低宿主的免疫反應能力
- 癌症治療則藉由抑制PD-1來增強病人免疫反應(為一種標靶治療方法)
- 若一人體內缺乏PD-1調控、降低免疫反應，則易引起自體免疫反應

B細胞、T細胞、NK細胞中具有ITIM(immuno-receptor tyrosine-based inhibitory motifs)的受器，第四個PD-1就是本次主題

在癌症的治療會使用IgG4 monoclonal antibodies (mAb) nivolumab and pembrolizumab作為PD-1的抑制劑，用以活化病人免疫反應，然而過度地抑制會造成病人自體免疫反應，本次案例中的患者就是產生autoimmune encephalitis，由於這是近幾年發現的症狀，目前臨床尚未有完整guildline與criteria來定義，且通常自體免疫疾病是大範圍攻擊同器官，因此產生的症狀不盡相同 (有相關文獻寫到此症狀患者會有“mumbling words, unable to follow commands, and inability to stand on his own intuition”)

參考資料：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5471763/

MRI講解時間：此為照出ant. temporal meningioma的MRI圖

最後一樣地我們進入屍體解剖會議廳，觀察實質的切腦觀察巨觀與微觀，巨觀可看到腦中有很多顆黑色素瘤轉移，且轉移區域主要在額葉、顳葉等區，頂葉、枕葉則無，此外，我們也發現過世者的中腦黑質Substantial nigra顏色較正常來的淺；組織微觀則可看到許多腫瘤細胞，皆有高度複製與分裂的特色。

進入Autopsy Room! 大家圍繞醫師準備要切腦！紅色圈起處為包裹著大腦的毛巾~~

會議結束後，我問那位哈佛醫學院的漂亮姊姊他們Harvard是幾年級學到Checkpoint inhibitor Induced Encephalitis這個疾病名稱的，他跟我說一年級時就提過了！而且他們還有一部分學生到MIT進行Checkpoint inhibitor Induced Encephalitis、PD-1與PD-L1的機制呢！這件事讓我開始modify自己的臨床學習方法，要時時刻刻注意自己所學是否跟上最新研究，也是否有落伍之處，多看文獻、不懂得部分多請教，以填補校內無法完整提供的部分。

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Moving to a New Hotel—Hilton Garden Inn Boston/Logan Airport

由於我住的青旅有一則規定—住宿不能超過2週QQQ於是乎要跟這可愛的青旅Say goodbye了。搬去的新旅館Hilton Garden Inn Boston/Logan Airport是一間度假旅館XD 首先不知道為什麼...我被分到雙人房，照片如下：(太爽了)

雙人床～～ 電視讚讚

大廳也非常美，不僅有一個很大的餐廳區，還有游泳池、健身房(有一顆胖胖瑜珈球)，終於有一種來度假的感覺了！

這間旅館距離地鐵藍線Orient Heights走路十分鐘，還算...方便，當然沒有之前青旅方便就是了，不過很棒的是他們有機場接駁車！每半小時來一班，這一點非常棒！尤其是當自己行李快要變成自己體重一半時更覺得重要XD

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Dating @ Giacomo's Ristorante

晚上我與這趟旅行認識的中國姊姊Judy一起吃在Boston非常有名的義大利餐廳—Giacomo's Ristorante。這位Judy姊姊是我在24日晚上在青旅深夜讀paper時認識的，他只比我大五歲，卻是個非常有想法、思想前衛的人，也是個超級行動派XD 就學期間擔任過校內的國際學生會會長，把原本快倒的國際學生會成功救活(哇想到我自己大二也曾把中山校友會救活XDDD)；大學剛畢業時就獲得Apple的intern program，前往Boston的Apple分店累積經驗與人脈；目前他自己創業，忙碌於自己公司的前置作業。很開心那一晚Judy姊姊主動來找我聊天，加了彼此的聯絡資訊，想到自己不久後就要離開波士頓了便趕緊約姊姊一起吃飯！

Zuppa de pesce海鮮大雜燴!!!!

這間Giacomo's Ristorante真的是波士頓數一數二好的義式餐廳，前一晚訂位時店員說只剩晚上5點或9點才有位子，哇！這麼夯呀。今天一到餐廳時就看到外面數十人等者進去...真是太恐怖了XD 我們點了House Special—Zuppa de pesce以及提拉米蘇，前者是「雙人份」....額美國人的雙人份根本是四人份呀太瘋狂了！但真的好好吃，他們家的醬汁是自己配製的，蕃茄與奶油融合的醬汁，完全不會膩！後者的提拉米蘇有香甜的酒味，蛋糕本身好吃得不得了，蛋糕下的餅乾也酥脆的剛剛好... 真的是天堂....

很道地的提拉米蘇 我與巨無霸義大利麵~~~

跟Judy姊姊吃飯聊天真的很棒！能聽到深度見解又能用文字完整表達是一件很幸運的事，而人生往往在遇到一兩位這樣的人就能帶給自己很大的改變了。其中，我很喜歡以下他對我說的話：

如果自己始終找不到人生目標，亦或是有了人生目標卻一直躊躇不前，不妨問問自己三個問題

1. What Do You Have? 你擁有什麼？

2. What Are You Good at? 你在行些什麼？

3. Time Cost. 時間成本 (你有多少時間達成這個夢想)

若自己確認自己的目標吻合這三個問題，Then just GO FOR IT!! 想要有什麼樣的人生取決於自己，要會作夢、也要會做實際的夢、更要實踐達成，學習排列每件事情的priority，知道生命中的「大石頭」(大事件)、「細沙」(瑣碎事務)、「水」(雜事)，才能在有限的「水缸」(時間)中運用到最多價值。

而這一趟旅程，我也發現到自己人生的大石頭是什麼了:)