2019-12-22 桑给巴尔医疗卫生不完全报告(上）

Sunset in Zanzibar

桑给巴尔医疗卫生不完全报告（上）
——一个援外医生眼中的桑给巴尔

桑给巴尔，对于许多中国人来说恐怕仍是一个陌生的名字。1963年年末，在战后反殖民地运动浪潮的裹挟下，这个西印度洋的岛国摆脱英国殖民统治，实现独立。不到一个月后执政的苏丹王朝被革命推翻，成立共和国。又过了三个月，与坦噶尼喀共和国合并，成为今天的中国人熟知的坦桑尼亚联合共和国。很多中国人对坦桑尼亚的认知仍停留在“援建坦赞铁路”、“把中国抬进联合国的非洲兄弟”这些历史事件上。还有很多人知道坦桑尼亚拥有乞力马扎罗山、塞伦盖蒂大草原等非洲数一数二的旅行目的地。但并非很多人知道，美丽的桑给巴尔群岛也是一个世界级的海岛旅游度假胜地，而在这里，还驻扎着一支中国援外医疗队，55年来为桑给巴尔两个主要岛屿上的一百多万人提供多个专科的医疗服务。
我是第二十九期援桑给巴尔医疗队的泌尿外科医生。我们这一期于2019年7月6日抵达了桑给巴尔，与上一期简单交接后随即兵分两路，一队留在桑给巴尔本岛，一队飞赴更加偏远的奔巴岛，开展为期一年的医疗援助。今天，我已经在这里工作了5个月，初来乍到的适应期和新鲜感已经过去，现在可以把更多的精力投入到了医疗工作中。在这些实际工作中，在与当地医生、病人、普通老百姓的交流和交往中，我也逐渐对我工作的这个地区有了更加深入的了解。当我坐在宿舍的桌前，在电脑上打下这些文字的时候，还记得8、9个月前在南京浦口基地封闭培训的日子，那时候大家通过维基百科、培训材料以及前几批队员的口述和文本试图尽可能多的了解受援国和受援医院的情况。然而实在是百闻不如一见，今天的我再想起几个月前的一些设想、计划会觉得些许幼稚，曾经的担忧和顾虑也显得不值一提。我觉得有必要写一些东西，从一个泌尿外科援助医生的视角，谈一谈我所了解的桑给巴尔的医疗卫生现状和自己对援外的一些认识，为今后的队友提供一些稍微有点价值的参考吧。
（一）大体观
桑给巴尔是个很小的西印度洋岛国，由一系列称为桑给巴尔群岛的岛屿组成，但人口主要集中在两个大岛屿上（翁古贾岛和奔巴岛）。桑给巴尔的陆地总面积约2600km²，稍大于两个崇明岛的面积，而人口则比两个崇明略少，约150万。桑给巴尔是坦桑尼亚联合共和国中一个高度自治的地区，拥有自己的总统和整套行政体系、有一定的外交独立性，有自己的警察队伍，但没有独立的军队。和坦桑尼亚大陆显著不同的是这里的宗教组成比较单纯，约90%以上都信奉伊斯兰教。这是因为桑给巴尔经历了200多年苏丹化统治，阿曼苏丹甚至把这里作为其王朝的首都，桑给巴尔岛是阿拉伯文化圈对非洲东海岸施加影响的桥头阵地之一。印度洋上的信风随着季节变换风向，当年阿拉伯人乘风而来，随风而归，通过贸易促进了非洲东海岸的经济和文化发展。事实上整个非洲东海岸的所谓斯瓦西里文化圈就是非洲原住民和阿拉伯人的混血后裔，而桑给巴尔则是斯瓦西里文化圈的一个典型代表。
尽管桑给巴尔的开发历史不短，但是这里仍然是一个贫穷落后的地区。诚然，在整个下撒哈拉地区来看，桑给巴尔的宏观经济表现还算不错，就在刚刚过去的2018年，根据桑给巴尔政府的数据，该地区人均GDP已经超过1000美元（1026美元），并保持7%左右的年增长率，这个增速在当今世界范围内都是相当鼓舞人心的。

图1：桑给巴尔GDP增速（来源：ZANZIBAR STATISTICAL ABSTRACT, OFFICE OF THE CHIEF GOVERNMENT STATISTICIAN, 2018）

尽管GDP增速显著，并且人均GDP超过1000美元大关，但是桑给巴尔总的经济体量仍然太低（总GDP仅约15亿美元），各部门都需要大量的资金注入，因此能够用于医疗卫生的钱仍然很少。后面我会展示医疗卫生的预算数据，不过在此之前先来看看为什么说桑给巴尔还是一个贫穷落后的地区。还是以数据说话，下面这个柱状图显示了桑给巴尔的贫困情况，世界银行的贫困报告指出，2015年桑给巴尔有30.4%的人口位于贫困线以下，较2010年稍有下降，但是农村和奔巴岛的贫困率还呈现上升态势。因此，桑给巴尔的减贫工作任重道远。贫困的后果之一是受教育水平的底下。在桑给巴尔，政府主办了第一级和第二级的学校教育，有点类似于我们国家的九年制义务教育，学生不用缴纳学费。因此桑给巴尔的第一、二级学校毛入学率在下撒哈拉地区国家中是相当高的。但是一旦进入需要付费的更高级别教育，入学率呈现直线下降。因此年轻人能够获得高等教育和职业技术教育的前景比较渺茫，直接导致青年人失业率高涨。下面几个柱状图就很好的展现了桑给巴尔各层次教育的入学率和各年龄段的失业率。

图2：桑给巴尔的贫困率（来源：Zanzibar poverty assessment, The World Bank, 2017) 图3：桑给巴尔各级教育入学率（来源：Zanzibar poverty assessment, The World Bank, 2017) 图4：桑给巴尔的失业率远高于坦桑尼亚大陆，尤其是年轻人的失业率（来源：Zanzibar poverty assessment, The World Bank, 2017)

桑给巴尔政府在卫生事业上还是努力取得了非常理想的成果，至少目前来看，桑给巴尔没有陷入贫穷加疾病的双重负担中。这个成果的取得是桑给巴尔政府和各援助国共同努力的结果，而我们中国应该说是桑给巴尔的最大援助国（中国进出口银行和中国政府加起来给与桑给巴尔的各种形式的援助占总外援数量的30%）。
现在我们言归正传，来看看桑给巴尔的总体医疗卫生现状。一个国家的卫生状况首先取决于国家对人民健康的重视程度，桑给巴尔政府在这一点上做的还是不错的。政府在国家建立之初就实行了全民免费医疗的政策，近几年每年在医疗卫生方面的预算占总财政支出的8%左右。这是什么概念呢，我们国家的卫生支出占国家一般公共预算支出的7.1%（来源：《2018年财政收支情况》财政部，2019），而WHO建议的数值是15%。考虑到我国GDP总量巨大，所以人均卫生预算仍达到150美元左右，但桑给巴尔的GPD总盘子实在太低，人均数值仅为区区27美元，低于坦桑尼亚大陆和周边几个国家，也低于WHO建议的人均预算60美元的标准。

图5：桑给巴尔卫生预算支出（来源：Zanzibar 2018: National Budget Brief, UNICEF）
图6：桑给巴尔卫生预算支出人均值 （来源：Zanzibar 2018: Health Budget Brief, UNICEF）

尽管国家投入有限，但是在多方帮助下，桑给巴尔卫生状况在下撒哈拉地区还是不错的。这里人均预期寿命已经超过65岁，疟疾、HIV艾滋病和结核的感染率在1%以下。这一点也是我没有想到的，在到这里之前，我们最大的担心就是疟疾和艾滋病。尤其是对于我们手术科室的医生而言，如果一个国家的HIV艾滋病患病率很高，那么职业暴露的风险就很大了。到了这里之后才发现，这些最初的担心有一些多余了。一来，这两个传染病的患病率在桑给巴尔确实不高，当地卫生部甚至宣称已经在桑岛消灭了疟疾。二来，每一个择期手术患者都会检查HIV、乙肝病毒和梅毒，对HIV和乙肝阳性的病人采取特殊防护措施。下图是2012年的数据，孕产妇死亡率、新生儿死亡率和5岁以下儿童死亡率都在下撒哈拉地区属于较低水平，并呈下降趋势，尽管我的妇产科同事告诉我仍然有很多可以避免的孕产妇死亡。但是考虑到这里的高生育率、专科医生的配备数量，以及仍有超过30%的产妇得不到专业人员帮助的现实，这样的结果已经相当不错了。而最新的数据则显示新生儿和5岁以下儿童死亡率分别为28‰和45‰（Zanzibar 2018: Health Budget Brief, UNICEF）。

图7：桑给巴尔各地区孕产妇死亡率（十万分之）、新生儿死亡率和5岁以下儿童死亡率（千分之）（2012数据，来源：ZANZIBAR STATISTICAL ABSTRACT, OFFICE OF THE CHIEF GOVERNMENT STATISTICIAN, 2018）

桑给巴尔的公立医院实行三级医院配置（开始我以为是两级体系，查阅资料后发现是三级体系），第一级医院是初级卫生保健单元（PHCU，119家）和加强型的PHCU（PHCU+34家），分布在翁古贾岛和奔巴岛的乡村，前者只提供基本的疾病诊断、转诊、康复治疗、健康教育等，而后者可以完成顺产、基础实验室检查、牙科诊疗等服务。此外，还有几家较大的PHCU+，可以提供住院治疗等服务，成为初级卫生保健中心（PHCC，仅2家）。第二级医院为地区医院（4家）和区域性中心医院（仅1家，即中国援建的奔巴岛阿卜杜拉姆齐医院，有中国援外医疗队驻扎）。第三级医院包括两家专科医院（妇幼医院和精神病院）和唯一一家综合性的会诊医院（纳兹莫佳医院，中国援外医疗队驻扎）。此外还有5家私立医院补充公立医院的不足，但实际接待病人数量有限。2018年上半年，整个公立医院体系中的专科医生总数仅33人，内科医生（全科医生）总数193人，辅助医疗人员（AMO）42人，牙医64人，护士1286人，麻醉师仅19人！专科医生中，普外科专科医生仅3人，没有泌尿外科专科医生（详见表1）！再看看病人数量（表2），纳兹莫加医院2018年住院病人33386人次，阿卜杜拉姆齐医院5699人次，而同年私立医院住院病人仅为4980人次。可见公立医院仍然承担了桑给巴尔绝大多数的住院医疗，而中国医疗队所在的医院都是当地最重要和最繁忙的中心医院。但即使这样的医院，人员配备仍然是严重不足。

continue
表1：桑给巴尔公立医院系统中的工作人员配备情况（来源：桑给巴尔卫生部，截至2018年上半年） 表2：桑给巴尔公立和私立医院中住院病人数量（来源：桑给巴尔卫生部，截至2018年）

以上，我从桑给巴尔的一般经济状况谈起，接着重点介绍了数据中的桑给巴尔卫生概貌，医院体系和人员配布。目前，我所在的纳兹莫加医院，专科医生的情况大抵如此，可能有些专科人员有所增加（如妇产科），但是像泌尿外科这样的专科仍然没有改变（具体原因我会在微观部分分析）。桑给巴尔，乃至坦桑尼亚大陆仍然是一个对外部援助高度依赖的经济体，在卫生方面尤其如此。我在当地卫生部、纳兹莫加医院见到许多车辆上都标记着各个援助机构的logo。而在纳兹莫加医院中有来自中国、挪威、古巴、西班牙、德国等多个国家的医生在不同专科工作。在这里我也可以见到德国的手术器械、瑞典的监护仪、中国产的碎石机、印度的药品······中国在对桑给巴尔的医疗援助方面是历史最长、力度最大的。目前据我所知，中国医疗卫生援助项目包括中国援外医疗队、南京市鼓楼医院的茉莉丁香宫颈癌筛查项目和江苏无锡血吸虫防治所的血防项目。血防项目是一个公共卫生项目，旨在帮助桑给巴尔消灭血吸虫流行。宫颈癌筛查是南京市鼓楼医院申请的WHO资助项目，在这里已经取得了很好的社会效果。而我们中国援外医疗队也是秉承55年来“救死扶伤、甘于奉献”的精神，在第一线提供医疗服务。上文我只是罗列了我所查阅到的桑给巴尔医疗卫生概况，下面，我将从一个援外泌尿外科医生的角度来谈谈我所见到的真实的桑给巴尔公立医疗，欲知详情且听下回分解。