甲状腺功能失衡及荷尔蒙替代的干预方案

今天与大家分享的是甲状腺功能失衡及荷尔蒙替代的干预方案。

“疯狂动物城”是最近比较火的一部片子，我对这里面的树懒印象非常深，我看到这个片子的时候其实就想到我之前在病房接的一个病人，他患有席汉氏综合征，这位病人给我的感觉就是所有的动作都慢了一拍，你跟他讲话的时候，他总会慢悠悠的回答你，表情也比较淡漠，各种反应都明显的减缓。甲状腺功能其实是我们身体里的“金丝雀”，它反应人在所处的环境里是什么样，好还是不好，可以远远早于我们身体其他功能的异常表现出来。

我们今天在这里讨论的内容主要是甲状腺功能减退与我们的荷尔蒙替代有关，其实甲状腺本身功能的异常并不仅仅是功能的减退，从甲状腺的流调来看，我国甲亢病人有1000万，甲减病人约有9000万，甲状腺结节和甲状腺癌的患病人数超过一亿。随着中国政府在食盐中加碘，碘的摄入量在全国不管是富碘地区还是贫碘地区，肯定比以前都是有所增加的。

虽然全国内分泌学会做了一个后续的调查，也在讲食盐加碘和甲状腺结节的发病率之间没有必然的联系，但是也有很多医生在参会的时候都提出了自己的意见，表示明显发现甲状腺结节的发病率比以前有所提高。

在2013年中国内分泌协会进行的甲状腺疾病调查中，甲亢的患病率是1.3%，甲减的患病率是6.5%，甲状腺结节的患病率是18.6%，其中大概5%-15%是恶性的。

今天重点讨论的是甲状腺功能减退，这是一个比较具体的疾病，和性腺、压力比较起来，是一个相对比较狭窄的疾病，是指甲状腺激素合成及分泌不足或者是组织不能很好的利用甲状腺激素，出现甲状腺功能绝对或相对不足的全身性疾病。这其实和II型糖尿病有一定相似性，早期的时候也会出现胰岛素抵抗，后期的时候出现胰岛素的绝对或相对不足，以致出现血糖的异常。

甲状腺功能失衡及荷尔蒙替代的干预方案

这是一个甲状腺功能减退与基线TSH及抗体相关性的研究，随访20年，纳入了912例病人，我们看到一个结果，就是自发性甲减的发病率，女性大概是3.5/1000，其中9%是在45岁以前被诊断，有51%在45-64岁之间被诊断，男性的发病率只有0.6/1000，所以女性甲状腺疾病在这里面不管是各个年龄段与男性相比都是一个升高的状态。首先看到的是甲状腺抗体阳性的时候甲减的发生率是升高的，并且和TPO抗体、TG抗体的浓度有关系，也就是说如果你本身的TPO抗体、TG抗体是升高的，随着它的升高，出现甲减的可能性也就越高，而随着年龄的增加，这种风险也是在逐渐递增的。还有临床中发现的甲减，没有那么明显的症状，只是有TSH的变化，甚至TSH也是在正常限度之内，但是也会出现一些症状，我们管这一类的患者叫做亚临床甲状腺功能减退，这种情况在临床中是更为多见的。从发病率来看，国外的报道是单纯TSH升高者33%，，抗体阳性的27%，两者重叠的55%，从中国医大的三个尿碘区研究来看，平均发病率是3.2%，而且亚甲减的发病率是高于临床甲状腺功能减退，并且会随着尿碘的增加逐渐增加。

甲状腺功能减退对于身体到底有一个什么样的作用呢？甲状腺在我们身体里就像电灯的开关一样，调大了基础代谢率就升高，能量输出就会增加，关小了能量输出就少。而甲状腺功能减退就像我们把客厅的灯全部都调到最小，一定会感觉一片昏暗，身体的能量输出也一定是少的。所以首当其冲的表现是疲劳，不管是从体力上还是精神上都会感觉到非常明显，因为新陈代谢率降下来了，所以吃同样的东西，身体会更容易把它作为脂肪储存起来，体重会增加，会出现心血管功能障碍，血脂的异常，会出现动脉硬化，导致胰岛素抵抗，和怀孕、妊娠的结局有关系。

甲状腺功能失衡及荷尔蒙替代的干预方案

在功能医学的这张图上，我们可以看到从甲状腺功能减退以后，身体在几个系统里面都发生了不同的变化，虽然我没有把甲状腺功能减退以及其它所有的功能障碍都放在里面，仍然可以看到，当功能状态失衡时，仅仅内分泌系统里一个激素发生了变化，身体各个系统就会发生对应的改变。当身体的“传令兵”发生变化，身体就会随着小小的激素变化发生不同的适应变化。当发生甲减时，同化作用里的消化吸收会减少，胃肠的蠕动会普遍减慢，有的病人会表现为非常严重的便秘的情况而且难以纠正，可能出现肌肉疼痛、纤维肌痛，甲状腺功能受体可能会出现障碍，出现动力下降，可能会感觉疲劳。我们对于毒素的敏感性以及易感性导致了我们甲状腺功能异常性会更高，线粒体能量产生下降，全身可能会有低程度的炎症。

我们治疗甲状腺疾病或者治疗任何一种激素类相关的疾病的时候，都需要考虑这个激素由产生到转运到受体与激素结合以及我们激素从身体里面排除，都有这样一个过程，这个过程不论是哪一个环节出了问题，都可能会造成相应的腺体表现出来的功能下降。

影响甲状腺功能的因素里，分成有助于甲状腺荷尔蒙产生、抑制甲状腺荷尔蒙产生的两大类因素，其中有助于甲状腺荷尔蒙产生的因素——营养元素里有铁、碘、酪氨酸、锌、硒以及多种维生素；增加T4向反式T3转化的因素里面有压力、创伤、低热量饮食、炎症、毒素、感染、肝脏或肾脏功能的失衡及某些药物等等。抑制甲状腺荷尔蒙产生的因素包括压力、感染、创伤、辐射、药物、氟化物、毒素、重金属以及自身免疫性疾病。增加T4向T3转化的因素有硒和锌。T3和反式T3两者竞争结合位点里，如果有维生素A、增加运动和锌的因素，可以增加甲状腺素敏感性。

评估一个患有甲状腺疾病的病人，像所有的临床一样，我们都需要收集病史，症状，体征，以及做相应的检测。从病史来看，甲减的病人很可能有自身免疫性疾病相关的病史，可能之前有Graves病或甲状腺肿，接受过I-131的放射性治疗，或者做过手术，可能有高碘的摄入，处于贫碘地区，碘摄入不足，接受过放疗，有产后大出血的病史，长期高致炎饮食或长期低热量饮食，长期的工作压力巨大，有重金属的暴露的生活史等，这些都可能是甲状腺出现问题出现甲减的可能生活方式以及危险因素。

从一般的甲减的表现来讲，怕冷、少汗是很多病人的第一个主诉，与其他人夏天运动后一身大汗相比较，他运动完后很少会出汗，而且明显怕冷、手脚冰凉，到冬天时基础体温比别人低，别人开点窗户或气温的一点点下降就会非常敏感，经常性的乏力、疲劳，这种疲乏常常是持续性的，尤其是在早晨苏醒的时候。少言懒动、动作缓慢、体温偏低，一方面伴有食欲减退，但另一方面体重增加。有的病人出现眼睑浮肿、唇厚舌大，有的人皮肤出现角化、发凉、干燥伴有脱屑。长期甲减的病人会出现贫血、胡萝卜素血症，手掌脚掌出现特殊的姜黄色。

神经系统表现中，患者一般出现表情淡漠、记忆力减退、智力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、并且会出现不易纠正的头痛或者偏头痛。肌肉与关节层面，可能出现肌软弱乏力，也可能会出现暂时性的肌强直、痉挛、疼痛症状，偶见重症肌无力，粘液性水肿的患者可能伴有关节病变，偶尔可以看到有关节腔积液。

心血管系统表现，可能出现窦性心动过缓，在叩诊的时候可以出现心浊音区扩大、心音减弱，超声检查可以发现心包积液同时伴有胸腔、腹腔积液。血脂检查可以看到胆固醇的明显升高，尤其是LDL。如果是长期的甲减病人，会因为血脂紊乱而容易并发冠心病。这类患者因为心肌耗氧量较少，出现心绞痛与心力衰竭比较少见。

消化系统表现，明显的厌食、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠。由于长期的胃酸缺乏或维生素B12吸收不良，可以导致缺铁性贫血甚至恶性贫血。

内分泌系统表现，可能出现性欲减退，男性出现阳痿，女性可能会出现月经量过多、经期延长或者不育，大概有1/3的患者有溢乳症状。

甲状腺功能减退的症状前10项：

疲倦

体重增加

怕冷

头发或皮肤发干伴有脱发

月经不正常

水肿

肌肉疼痛

关节疼痛

便秘

情绪抑郁

这10项是甲状腺功能减退高度怀疑的症状，我们需要在这些症状出现的时候，考虑就诊患者是否有甲状腺功能减退的可能性。

任何激素异常的疾病，我们应该考虑这四项（生产、转运、敏感性、解毒）。甲状腺功能减退的病人，首先需要考虑“生产”——甲状腺素的合成的问题。

从甲状腺激素的合成及调节来看，人体每天大概需要补充100ug的甲状腺素T4，合成这些T4所用的碘是人体每天最低需碘量65ug，碘100%是从胃肠道吸收的，90%是从尿液排出，10%从粪便排出。当正常碘摄入时，每天的尿碘浓度应该达到100ug/L。如果碘过量时，会导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率明显升高，促进甲状腺自身抗体阳性的人群发生甲减，促进亚临床甲减发展为临床甲减，所以维持尿碘在100-200ug这个安全范围里有助于防止甲减。尤其是对有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤为重要。

碘对于甲状腺功能非常重要，过量可能造成甲状腺功能减退。过多的活性碘会占据过氧化物酶的功能键，抑制活性，干扰酪氨酸的碘化，使甲状腺激素的合成和释放受损，如果潜在的碘是有导致甲状腺自身免疫这种现象时，可以观察到碘充足的地区甲减大多源于自身免疫性疾病。同时碘可以使甲状腺组织成分的抗原性增强，甲状腺球蛋白结合后，会增加甲状腺球蛋白的免疫性，同时碘刺激B淋巴细胞会产生免疫球蛋白。

甲状腺功能失衡及荷尔蒙替代的干预方案

上图是甲减的诊断思路，血清TSH和T4是甲状腺功能检测中重点观察的，如果T4降低，TSH升高，考虑是原发性甲减，进一步查TPO抗体和TG抗体，如果TG抗体阳性并伴有甲状腺肿大考虑是桥本氏甲状腺炎，如果抗体阳性不伴甲状腺肿，考虑是萎缩性甲状腺炎，如果TSH升高，T4正常，考虑亚临床甲减，经过抗体检测，如果抗体阴性，亚临床甲减与免疫系统没有明显的关系。

TSH和TRH会促进甲状腺T3和T4的合成功能，需要注意的是，在肝肾我们会用ǀ型的5脱碘酶使T4转化成T3，但是无论是在甲状腺或外周形成的T3 均会反馈抑制垂体产生TSH，T4到达垂体后可被2型脱碘酶几乎完全转换成T3从而抑制垂体的分泌。

T4向T3的转化是可选的，我们身体决定在不同的状况下T4是转换成T3或者反式T3，身体里面是有增加或者降低这种代谢率的选择，具有另一种调节能量使用的方法。

反式T3是在1975年被发现的，最开始一直被认为是无用的，不能增加细胞代谢，当身体在不需要增加代谢的情况下进行T4的转换，反式T3就是默认的代谢路径。这种慢代谢对于身体而言有利的情况，一般是在危及到生命或者是受伤或者是严重的摄入不足，饥饿状态等。

反式T3和甲状腺激素代谢异常，当身体出现压力，不管是生理的还是心理上，都会阻止T4向T3转换，会产生更多的反式T3，这种压力甚至包括学校的考试，其他因素还包括严重的冷暴露、饥饿、外伤、遇有威胁生命的状况，手术，感染、肿瘤以及心梗。

脱碘酶在细胞之间会有1型脱碘酶，它是将循环的反式T3转换为无活性的代谢产物，并且把循环的T4向T3转换，3型脱碘酶是在循环过程中将T4向反式T3转换，把循环T3转换成无活性的代谢产物，在细胞内T4向T3的转换是由1型脱碘酶来完成的。

到底什么是D1（5︐-脱碘酶）抑制剂，可以减缓T4向T3的转换呢？首先说有一些药物，比如硒缺乏，饮食里面蛋白质的摄入不充分或者有大量的碳水化合物摄入，慢性病，肝功或肾功的严重下降，重金属镉、汞、铅或者除草剂、杀虫剂在我们身体里面出现蓄积，过度的压力不管是情感的或者是生理的状态下，过量的皮质醇、儿茶酚胺水平。过高的雌激素以及反式T3都可能导致5︐-脱碘酶功能的异常，影响T4向T3的转换，这些都是降低新陈代谢率的所有的因素。

抑制甲状腺T4向T3转换的常见药物包括β受体阻滞剂、避孕药、雌激素替代、苯妥英钠、茶碱以及某些化疗的药物。

自身免疫性甲状腺疾病里我们需要知道的是TPO抗体，它是攻击甲状腺激素时产生的甲状腺过氧化物酶，而TgAb抗体是在攻击T4和T3甲状腺激素生产中的甲状腺球蛋白，这两个抗体如果出现了问题都会证明自身免疫的问题。

如果女性TPO抗体升高，出现干燥的头发的发病率会升高，容易出现慢性疲劳、吞咽困难、烦躁不安、情绪的紧张并有生活质量的下降。高的TPO抗体和女性的早期流产也有关系，在2012年全国内分泌协会上有报道，高的TPO抗体会导致女性在前三个月的流产率明显增加，并且和孩子三岁之前的智力发育也是有相关性的。但是再往后的追溯就没有相关的研究了。高的TPO抗体不仅影响孕妇，而且对于正常妊娠以后出生的胎儿的生长发育也有影响。

对于高度怀疑甲减的患者首先要检测的是TSH、FT4、FT3、RT3、TT3、TT4，必须查的TPO抗体、TG抗体，这是诊断甲减，了解甲状腺功能状况的一个必备项目。

T4是否向T3转换？因为T3在我们身体里是真正具有代谢活性的，它的转换能不能真正驱动转换效率的时候，必须要评估T3，同时要知道T3/T4的比值。如果我们身体里有太多的T4转换为RT3，常规的甲功五项的血清检测中T3水平可以是正常的，但是病人仍然会主诉累，疲乏感，甚至有典型的甲减症状，我们就需要在这里面加做RT3。

甲状腺功能失衡及荷尔蒙替代的干预方案

上图是IFM给出的甲状腺相关指标的最佳范围和标准参考范围。我们在治疗中需要了解这些指标的水平虽然正常，但仍可能有症状，虽然给出了最佳范围，病人仍有可能出现甲状腺次优状况的症状。我们是在治疗病人，而不是治疗数字。数据以及检测的内容只是帮助我们了解人体的变化，比如说用优甲乐替代治疗时，确实有可能会被药的过度宣传忽视了病人的主诉，仅仅是看到了TSH、T4、FT4的水平，而忽视了FT3、RT3，就有可能会造成我们对于病人的误诊或者漏诊，没有真正考虑到病人的实际需求。

其他需要检测的包括血清铁、血常规、锌、硒和全血谷胱甘肽，因为甲减的患者胃酸缺乏以及对B12的吸收障碍，会伴有铁的缺乏，铁的缺乏与甲减之间是有直接的关系。锌、硒、铜这些微量元素都可能会影响到甲状腺功能的变化。

碘和腹腔肠道检查，尿碘率可以帮助我们了解碘的摄入状况，常规的肠道检查以及IgG抗麦胶蛋白抗体，主要是为了了解肠道功能和免疫功能，在这里向大家推荐的就是慢性食物过敏检测，常规的肠道检查包括了一般临床对肠道功能的检查以及现代功能医学对肠道的菌群、抗体以及相关肠道功能的评估,这里就不再展开了。

为什么现在会有那么多甲状腺功能失衡的病人？

首先是我们处于一个高压力的状态，身体慢性炎症的状况比以往更多，慢性的感染、膳食、热量、药物或者毒素都可能对身体产生影响。我们现在日常接待的客户中，压力是造成各种慢性疾病的一个非常常见的因素，几乎每个人都在说“我现在工作压力很大”，当然也有些人表示“我觉得我已经适应了这种压力状况，以前压力比较大，现在已经好了很多”，除去明确询问客人对于压力的数值的自我评估，同时也需要观察这个人的情绪、语言、语速以及对于事情的关注程度，身体是否处于一个放松的状态，往往这种压力人们还没有觉察出来的时候已经对于情绪产生了影响。这种慢性压力如影随形，想摆脱并不容易。

压力会导致我们身体里面的CRH升高，进而导致ACTH促进皮质醇Cortisol的升高，Cortisol会影响我们ACTH的分泌，影响身体里T4向T3或者是RT3的转化，这就是压力影响我们身体对于新陈代谢率的自我调整。

301医院的曾强教授在一次开会的时候讲过这样一个例子，他曾经访问过执政期间的曾庆红，问道：“曾主席您觉得您的体重什么时候最容易重，是开两会的时候还是平常的时候”？ 曾庆红说：“一开两会皮带就要松两格”。这就是说明当工作压力大的时候，会明显的影响到新陈代谢率，功能医学更注重压力与慢性疾病的相关性——压力影响肾上腺、性腺、甲状腺，这是我们基础的内分泌网络之间的一个基本联系。像下丘脑释放激素，垂体释放促甲状腺激素，甲状腺自身分泌的甲状腺激素都是和压力相关的。

在治疗时需要注意，秉承肾上腺-甲状腺-性腺功能这样一个顺序来进行调整。如果你的病人有临床甲减或者亚临床甲减，但可能有肾上腺功能减退甚至严重的肾上腺功能不足时，那么治疗上首先需要解决的是肾上腺功能，其次是甲状腺，再次才是性腺，否则单纯的补充甲状腺，新陈代谢率上升了，但肾上腺功能处于疲乏的状况，身体里缺乏将足够的产能物质动员到身体里进行新陈代谢的能力，病人可能会出现问题。

炎症可导致人体出现明确的压力状况，影响TRH、IL-10、ACTH、Cortisol，炎症状况也可以直接导致RT3的升高。

高水平的炎性细胞因子与有活性的甲状腺素T3的纤维肌痛患者的抑郁水平相关，这些细胞因子能下调HPT轴的活性。

甲状腺功能失衡及荷尔蒙替代的干预方案

上图是有关甲状腺素的代谢路径，可以看到犬尿喹啉酸和代谢出来的5-羟色胺、高香草酸，这些都是我们平常做的“尿液有机酸分析”的指标，其中酪氨酸经B3转化成为左旋多巴，色氨酸在我们身体里形成5-羟色胺，大脑中主要的两个神经递质，在转化时产生血清素来平衡压力，我们也管它叫做“快乐荷尔蒙”。正常产生多巴胺往往需要经过铜等辅酶的参与，进一步转化成为去甲肾上腺素，用来维持正常的压力，还有血压、血糖、血脂的代谢，都是通过这个代谢路径来完成的，如果出现甲状腺素的异常或者是压力荷尔蒙的异常，酪氨酸的不足等，都可能导致下一步的血清素、去甲肾上腺素这两个代谢产物代谢链上的功能异常。

感染与甲状腺疾病

有一个实验，收取了1023例患者，其中Graves病359例，桥本氏甲状腺炎664例，其结论是：出生季节不同，月份不同，在GRH和HH指向下，季节性的病毒感染在围产期对病人的初始触发随着时间推移会出现进一步的损害，直到产生临床疾病。另外，对照组相比，在Graves病和桥本氏病人里面，小肠和结肠炎耶尔森菌的抗体的发生率较高。

在饮食方面，谷蛋白与腹腔疾病是有明确的相关性，有241例未经治疗的乳糜泻患者和对照组相比，证实具有乳糜泻的腹腔疾病的患者罹患甲状腺疾病的风险要高近3倍。经过一年的无谷蛋白饮食以后，可以观测到非自身免疫性疾病的亚甲减患者14名中的其中10名甲状腺功能恢复正常；五分之三的自身免疫性甲状腺疾病的患者变成甲功正常但是仍然抗体阳性的；仍然坚持不良饮食的五分之四的患者甲功没有发生明显的变化。这说明：即便是经过无谷蛋白饮食疗法，如果没有配合其他饮食，效果也是大打折扣的。

对于腹腔疾病的患者，自身免疫性甲状腺疾病和ǀ型糖尿病是最常见的自身免疫性疾病。麸质的敏感性与HLA-DQ-2、DR-3相关，也与B8抗原具有相关性。桥本氏病与DR-3、DR-5抗原相关。那么麸质和非DR-3，但这种敏感性往往在DR-5/DR-7是阳性的。腹腔疾病患者往往容易出现营养缺乏——铁、锌、叶酸、B12、钙、硒、VA、VD、VE、VK。

之前也有强调在内分泌系统中，不管任何一种激素治疗都需要考虑以下四个问题：生产、转运、敏感性、解毒，在真正开始治疗之前需要明确到底是什么导致了甲状腺素的不足。

维持甲状腺功能产生的关键营养素包含了铁、锌、硒、碘、维生素类以及酪氨酸。

铁：如果出现甲减，推荐用柠檬酸或甘氨酸铁，每天的摄入量15~30mg。治疗目标是铁蛋白应达到70~100mg/L。铁缺乏可能会阻碍甲状腺过氧化物酶活性，降低甲状腺激素的生产。亚甲减患者中15.7%的妇女存在铁缺乏，对照组只有9.8%。治疗铁缺乏的加减患者，应补充左旋甲状腺素和铁制剂，改善缺铁性贫血效果优于单独补充铁制剂。

有一个“Trace Element”的研究，选取了400名7~13岁的在校学生和120名同样年龄的在使用碘化钾和或甲状腺素至少12个月用来治疗甲状腺肿的病人，发现45.5%的病人血清铁水平下降(< 60 microg/dL)，尽管之前这些病人已经使用碘化钾或甲状腺素平均22个月用来治疗。结论表示：低血清铁和硒缺乏在这些使用碘化钾和或甲状腺素治疗甲状腺肿的儿童中，低的元素缺乏是影响治疗效果的额外因素。对于铁缺乏的少女的治疗，研究发现补充铁制剂可以使总T3和总T4升高，反式T3的水平明显下降。

硒：甲状腺是全身组织里面硒含量最高的，以下形式出现在甲状腺细胞和滤泡组织中——谷胱甘肽过氧化物酶、硒蛋白p、硫氧还蛋白。在甲状腺组织中的细胞外，谷胱甘肽过氧化物酶作为抗氧化防御系统，主要是用来对抗甲状腺激素里面产生的大量的过氧化氢。

甲状腺功能失衡及荷尔蒙替代的干预方案

上图是我们身体含有硒的酶，以及它相关的位置。

影响T3和T4比率的，如老年人的低硒饮食可以引起T3和T4的比率明显下降。含硒酶活性下降也可以降低T3/T4比率。硒缺乏症（多营养缺乏）在腹腔疾病是常见的，可能与腹腔疾病伴有甲状腺问题的发病频率升高是有关系的。对于患有慢性消耗性疾病的病人，严重或长期的感染会引起血液中硒、T3、T4、TSH含量降低，也会影响到T4向T3的转化减慢，据推测，如果在生病期间补充硒依赖酶可以防止这段期间T3减少。生病期间的T3抑制是由细胞因子介导的，主要考虑是IL-6。

硒的补充剂量建议在每天200mcg，此外，硒的水平与TSH是有相关性的，硒80mcg/L以上可以使TSH水平维持在1.28~1.29mu/L， 80mcg/L以下，TSH水平在2.1mu/L左右，同时硒与甲状腺抗体水平呈负相关。与甲状腺过氧化物酶抗体有关的：当TPO抗体浓度＞600IU/ml，大概具有血清硒83.6IU/L的水平，TPO抗体水平＜600显示血清硒的水平在92.9~95.6mcg/L的水平。

对于Graves眼病，氧自由基和细胞因子都起到了致病作用。有一个实验，给予159例轻度Graves眼病的患者硒100μg，每天2次，己酮可可碱600mg，每天2次，安慰剂每天2次，口服6个月。六个月评估后发现，单独给硒但不与己酮可可碱，与生活质量提高和更少的眼睛受累及Graves眼病的进展减缓呈相关性。

锌对于T3的作用。我们推荐的日常补锌剂量是25~50mg随餐，每天一次，需要测试锌的浓度，还要特别注意锌铜比，比单纯的锌的浓度更为重要。缺锌可以导致低T3、T4，低水平的FT3和正常T4，升高的RT3，这种状况我们考虑与轻中度缺锌有关。服用锌补充剂12个月以后，FT3和FT3水平正常，RT3下降，TSH正常。但是要注意和碘一样，补充过多可能会抑制甲状腺功能。儿童生长发育期间，家长都会担心孩子的生长状况，会给予各种锌制剂的补充，需要注意的是这种过度的补锌，反而会影响孩子对T3的转化。

跟结节性甲状腺肿有关的微量元素。25例结节性甲状腺肿的患者，我们发现甲功正常，甲状腺素浓度与对照组无明显不同，但在多结节的患者中观察到轻微的碘缺乏。血浆的硒、锌和铁的浓度与对照组没有显著差异。但是结节性甲状腺肿患者的铜、锰的含量有显著升高。除了碘，考虑血清铜的浓度在FT3和FT4比率之间具有相关性。

铜对于甲状腺激素一样是有调节作用，日常补充剂量建议是1~2mg随餐，每日一次。需要注意的是：补锌的同时要补铜，一般每30mg锌添加0.5mg的铜 。2010年八月的一项研究显示，铜对正常的脑发育是很重要的，缺乏则可导致下丘脑不能有效调节甲状腺激素。 实验研究，铜缺乏的孕鼠所生的幼鼠产生T3的水平比健康的孕鼠生产的低48%。

所以，关于铁、硒、锌、铜应该有相关的检测和治疗：

• 铁

– 检测包括: Ferritin, TIBC, T Iron

– 治疗柠檬酸铁或甘氨酸铁15 ~ 30 mg QD

• 硒

– 检测: 头发分析; RBC 硒

– 治疗: 200 mcg per day

• 锌

– 检测：头发分析; 血清锌

– 治疗: 25 到 50 mg 每天，按需求

• 铜

– 检测: 头发分析；铜蓝蛋白

– 治疗: 1 到 3 mg QD (经过检测和大于30mg的高锌补充 )

维生素E，建议每日补充剂量400-800 IU，混合形式。 维生素E可降低甲状腺功能减退引起的氧化应激反应。在一个动物实验中，发现维生素E能保护动物免受氧化损伤和甲状腺细胞损伤的保护作用。 在另一项研究中，维生素E可减少诱导甲状腺功能减退症动物体内的甲状腺细胞复制量。

维生素D与自身免疫性疾病具有相关性。维生素D受体基因的多态性被认为与自身免疫性甲状腺疾病有关，与健康人相比，维生素D缺乏的人自身免疫性甲状腺疾病患病率是明显升高的。桥本氏甲状腺炎的患病率也是明显升高的。所以，维生素D水平低是罹患自身免疫性甲状腺疾病的重要因素。这些疾病存在抗甲状腺抗体和甲状腺功能异常都提示维生素D可能参与了AITDs的发病，补充维生素D是十分明智的。

现代人维生素D缺乏的原因主要有以下几种：

长期室内/久坐不动的生活方式

皮肤色素——黑色素吸收紫外线达到99%

随着老龄化皮肤中的7-脱氢胆固醇逐年下降，70岁时下降75%

女性预防色斑产生使用高倍数防晒霜，防晒指数到8的时候减少维生素D的合成的92.5%，防晒指数到15时减少合成的99%

甲基B12的建议补充剂量是每天早晨1000-2000 mcg口服，或者2000 mcg 每2周肌肉注射一次 。甲状腺功能减退患者往往缺乏维生素B12。2008年的一篇论文中，巴基斯坦医生报道，对于甲减患者进行维生素B12的检测，约40%缺乏。通过补充维生素B12可以导致患者症状出现改善，虽然安慰剂效应不能被排除，但相当大一批没有B12缺乏的患者也出现了良好的反应。