基本概念

1、气管插管定义：

  是指将一特制的气管内导管，通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的一项急救技术。

2、拔管失败被定义：

  为在拔管48小时内需要重新插管，并且最近关于脱机的共识将成功拔管定义为拔管后48小时无需机械辅助。

3、目的：

  这一技术能通气供氧、呼吸道吸引防治误吸、保持呼吸道通畅，进行有效的辅助呼吸等提供有效条件。

气管插管的适应症

1、患者自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定，紧急建立人工气道，机械通气和治疗。

2、不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、严重呼吸肌疲劳。

3、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者。

4、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。

5、急性呼吸衰竭;不能满足机体通气和氧供的需要，而需要机械通气的患者。

6、中枢性或周围性呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需要，而需要机械通气的患者。

7、麻醉手术无绝对禁忌症。

气管插管的禁忌症

1、绝对禁忌证：

  喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非患者急救，否则以上情况下禁忌气管内插管。

2、相对禁忌证：

① 呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。

②并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻。

③主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。

④鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。

⑤操作者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。

气管插管前准备

物品准备

（1）一般物品：手套、口罩、吸引器、吸痰管、氧气、润滑剂，注射器、听诊器；

（2）一般器材：气管导管、导管芯、牙垫及胶布、面罩、呼吸囊、麻醉机及监护仪；

（3）喉镜准备：将喉镜片与喉镜手柄相连，确认连接稳定，并检查光源亮度

（4）气管导管准备

导管型号选择：男性一般选用 7.5～8.5 号气管导管，女性一般选用 7.0～8.0 号导管；

2岁及以上儿童选择气管插管公式：气管插管型号=（16+年龄）/4

检查导管气囊是否漏气：注入其他使气囊膨胀，完好无漏气；

管芯准备：将管芯插入气管导管内并塑形，管芯前端不能超过导管斜面。

润滑：用润滑剂充分润滑气管套囊表面及气管导管前端。

（5）插管前评估：检查患者口腔、牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉部情况，判断是否为困难气道。

气管插管的步骤

1、体位：患者枕部垫一薄枕，时口、咽、喉三抽线尽量呈一致；

2、站位：插管者站于头侧，双眼与患者保持足够的距离以便直视观察；

3、给氧：球囊面罩「EC 法」加压给氧，吸入纯氧 2～3 分钟，频率约 12 次/分。

4、暴露：左手握住喉镜，右手张开患者口腔，将镜片从患者右侧口角送人，逐渐移到中央，把舌体推向左侧，缓缓插入镜身至会厌和舌根连接处，左侧伸直，向前、向上约 45 度提拉喉镜，看到会厌边缘，暴露声门（多角度呈现）。

5、 插管：右手握毛笔式持气管导管，从患者右侧口角将导管沿镜片插入，斜口端对准声门送入气管内，套囊进入气管内，拔除管芯，继续送入，导管尖端距门齿约 22±2 cm。

成年女性一般插入长度为17-23CM（中切牙为起点）；成年男性一般为19-25cm;

一岁的及以上儿童插入导管长度为(cm)：年龄/2+12

6、充气：给气囊注入空气，触摸气囊弹性似鼻尖，一般充气 5～8 mL，不超过 10 mL 气体。

7、 评估：可见导管上有水汽，连接简易呼吸皮囊，挤压皮囊人工通气见双侧胸廓起伏，听诊双肺呼吸音存在且对称。

8、 固定：确认气管导管插入气管后，立即放置牙垫，然后退出喉镜，用胶布将导管与牙垫一起固定，胶布长度以不超过下颌角为宜，粘贴牢靠，不可粘住嘴唇。

9、 检查：将患者头部复位，再次听诊检查双侧呼吸音是否对称，吸出呼吸道分泌物，如有需要立即连接呼吸机。

插管脱出的预防措施

1、气管插管后，听诊双侧肺部呼吸音，评估插管位置、深度并记录。

2、妥善固定插管，套管系带必须打死结固定于颈后部，系带松紧能进一指为宜。

3、对小儿、有精神症状、意识不清醒的病人使用约束带约束双手，以防止自行拔管。

4、向意识清醒病人解释气管插管的目的、意义和配合要求，安抚病人。

5、使用呼吸机时，呼吸回路灵活固定，酌情使用机械支撑臂，以防止回路打折。

6、正确测试呼吸机，减少人机对抗，以免插管脱出。

7、翻身或过床时，断开呼吸机连接。

8、吸痰动作轻柔，方法正确，减少刺激，以免强烈刺激引起病人呛咳而导致气管插管脱出。

9、加强交流沟通，及时解决病人不适。

10、备急救呼吸囊于床旁。

气管插管的并发症

1、气管插管操作过程中心跳、呼吸骤停；

2、口腔舌咽部损伤出血及血肿形成；

3、咽喉部、会厌感染；

4、牙齿脱落、环杓关节脱位、气管软骨脱位；

5、喉头水肿、声带水肿、气管狭窄、气管食管瘘；

6、长时间应用呼吸机可能导致肺部感染、肺不张；

7、正压通气引起血液动力学的改变、低血压、气胸等；

8、因患者肺功能差难以脱离呼吸机或不能脱离呼吸机。

气管插管拔管指证

1、 患者神志清楚；

2、血流动力学稳定；

3、 PS≤8；

4、PEEP≤5；

5、 肌力恢复正常；

6、 咳嗽反射恢复，咳痰有力；

7、 动脉血气分析各项指标正常或相对正常；

8、气囊漏气试验阴性（喉头是否水肿）；

9、 氧合指数PO2/Fi02>150(反映患者真实的氧合状况)；

10、呼吸浅快指数（RVR）≤105（f/VT ）（反映患者真实的呼吸状况）。