家长朋友：
您好！为进一步提高幼儿园的膳食水平与质量，保证幼儿摄取足够的营养，为孩子的健康成长打下坚实基础，请您给予我们支持与配合，如实填写下表。
1.幼儿的姓名＿＿＿＿所在班级＿＿＿＿
2.存在如下哪些不良饮食习惯？
Ａ挑食 Ｂ偏食 Ｃ过多吃零食 Ｄ其他
4.您认为营养不良会对幼儿身心健康造成的影响有哪些？
Ａ注意力不集中 Ｂ记忆力下降 Ｃ学习效率低下 Ｄ其他
5.您的孩子入园后饮食习惯是否有进步？
A进步很大 B进步比较大 C进步不大 D没有进步
6.您认为幼儿园膳食管理重要吗？
Ａ非常重要 Ｂ比较重要 Ｃ重要 Ｄ不重要
7.您认为菜谱需要季节变化吗？
Ａ非常需要 Ｂ需要 Ｃ随便 Ｄ不需要
8.你认为幼儿园目前的膳食结构是否合理，营养是否均衡？
A非常合理 B合理 C比较合理 D一般 E不合理
9.您认为幼儿园伙食的花样和品种是否丰富？
A非常丰富 B丰富 C比较丰富 D一般 E太少了
10.您的孩子是否爱吃幼儿园的膳食？
A非常喜欢 B喜欢 C比较喜欢 D一般 E不喜欢
11.如遇到您的孩子不爱吃的饭菜，您希望老师怎样做？
A必须吃，希望老师做工作让孩子尽量吃或少吃一点
B让孩子自己决定 C不要给孩子吃
12.您对幼儿园的膳食营养有何意见及建议？
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