老规矩，先讲故事，再讲道理。
还是在消化科轮转的时候，一日值班，从急诊科收上来一个病人。我接诊后，快速的翻看着急诊的病历。中年男性，因“乏力、纳差、腹胀”半月入院，既往有大量饮酒史，急诊科查的生化和腹部B超提示这明显就是一个肝硬化失代偿的患者，诊断并不困难。可是患者的血气结果却让我大惑不解，一个血压、呼吸都非常平稳的患者，酸中毒却很明显，Ph仅为7.26，乳酸,高达12mmol/L。
看到这样一份有点“吓人”的结果，我顿时不淡定了，赶紧把当值的二线李师姐喊过来。
李师姐是协和医科大学毕业的博士，临床水平那可不是吹的。她简单的了解了一下病史，翻看了化验单，中间我还着重给她提醒了一下血气的结果。看我略显紧张的表情，她倒是微微一笑：“没太大事，停平稳的，按照一般失代偿肝硬化处理就可以了”。
“可是，乳酸这么高怎么解释？在我们科，这都是致死性高乳酸血症了。”
师姐打一呵欠，本来准备去值班室恶补一下连日来的缺觉，听我这么一说，干脆搬了把椅子坐下，一五一十的给我解释起来。
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乳酸主要是存在于胞浆中的丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下产生的，这个过程需要NADPH+提供一个H+。所以，造成乳酸增高的原因无非就是1.丙酮酸本身产生增多了，或者2.丙酮酸本身产生没有增多，但是进入线粒体进行三羧酸循环的少了，还有就是3.NADPH+产生增多了。（图1）
图1.乳酸性酸中毒的生化机制（图片来自于网络）
目前临床上的大部分乳酸增高是第二种原因造成的，即组织缺氧，继而造成丙酮酸的三羧酸循环受阻，线粒体内丙酮酸的利用减少，胞浆中丙酮酸转化成乳酸就增加了。也正是基于乳酸增高是否由组织缺氧导致，高乳酸血症被分成了两大类，即A型：组织缺氧型；B型：非组织缺氧型。A型就不说了，各种心内科和呼吸科疾病导致的心衰、呼衰最后发生的乳酸增高以及大量运动后、局部组织缺血坏死等导致的乳酸增高均是此型，临床常见。主要是B型不太常见。
B型乳酸增高主要见于如下几种疾病：
1. 糖尿病 用二甲双胍或者苯乙双胍治疗2型糖尿病会造成B型乳酸酸中毒，虽然风险很低，临床上也时有碰到，遇到类似患者要警惕。
2. 恶性肿瘤 白血病、淋巴瘤和实体瘤患者均可见乳酸增高，虽然有人提出肿瘤细胞过度生长导致肿瘤中心地带的瘤组织缺氧会使乳酸增高，但目前机制尚未明确阐明。有些肿瘤负荷较小的病人也发现有乳酸显著增高（我最近刚从血液科轮转完毕，乳酸高的白血病、淋巴瘤患者比比皆是啊！）。
3. 酗酒 长期酗酒的患者发生乳酸酸中毒的几率不低。这类患者乳酸盐产生通常正常，但是肝功能损害可能导致乳酸盐利用下降，此外乙醇氧化可增加NADH水平，继而降低NAD+/NADH比，促进丙酮酸向乳酸转化（看不明白的可以再看看图1，反正我是看了很多遍才搞明白。）
4. HIV感染 这个机制尚不明确。
5.影响线粒体蛋白质合成的药物也可导致乳酸增高，比如许多抗逆转录病毒药物、利奈唑胺、硝普钠以及毒品等。
6. 线粒体功能相关的各种酶发生障碍 线粒体DNA的遗传缺陷可以导致一系列障碍，称统为MELAS综合征（即，线粒体脑肌病(Mitochondrial Encephalomyopathy)、乳酸酸中毒(Lactic Acidosis)和脑卒中样发作(Stroke-like episodes)。（老实说，这个病我根本没听过。）
还有其他原因，都涵盖在这个表里面了，分享给你慢慢看吧。
图2. 乳酸性酸中毒的病因汇总（图片来自于网络）
总体来讲，A型乳酸增高尤其是组织低灌注导致的常提示预后不佳。文献报道：乳酸水平超过10mmol/L，死亡率可达90%，超过13mmol/L，死亡率高达98%，而15mmol/L被称为致死性乳酸水平。其他类型的乳酸增高则不一定提示患者病情危重，预后差，多需要结合病情综合判断。
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“喔--呵--呵--”，师姐再也抑制不住连天的呵欠，转身往值班室踱去。
参考文献：
1.Uptodate“乳酸酸中毒的病因”相关章节。
2.王吉耀.《内科学》(第二版).北京.人民卫生出版社。
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