2022.10.18-10.25晨读学习
对于物质滥用的合同设置
至少1个月的戒断
摄食障碍的合同设置
社会依赖议题的合同设置
一些边缘型人格障碍患者，表达了不成熟的依赖和追求次级获益，可能习惯于成为慢性患者的状态。TFP需要质疑这种慢性依赖的选择。
那么治疗师面对患者成为慢性状态的可能性来源于：
1. 不工作的患者，且这些患者没有明显的心理或生理障碍。
尽管一些精神病性障碍（如慢性精神分裂）会阻止病人工作，有边缘性人格组织的病人，通常具有工作的功能或在学校读书的功能。
继发性获益表现在：患者的父母没搞懂边缘型人格障碍这种疾病，这使得患者生活在疾病之中；临床上的继发性获益，患者的获益表现在不想出院、医生对于患者的反移情（一致性反移情）。
对于那些不工作、长期住院的：不工作的除了精神分裂症外，最常见的是作做性障碍，住院是一种情感的连接。
对于那些不上学的：边缘的厌学、不去上学，是基于空虚无聊、人际关系糟糕、解决不了在社会生活工作学习中所遇到的困难。有些患者会出现转换症状，一上学就会出现肚子痛，继发性获益。
2. 因为焦虑抑郁的症状，而不工作的患者
如果此类患者经历严重的焦虑、抑郁影响社会功能，那么药物干预是必要的。
同时我们，常常发现这类孩子在与周围人群的关系中包含着一种偏执性的立场，这使得这类患者留在过去（如预期在学校和工作环境中的其他人会批评自己、对他感到愤怒、在背后讨论他，等等）、这类患者通常具有强迫素质，认为老师同学不道歉就不上课，带有精神等同。对这样恐惧和事实的讨论能帮助病人开始发挥功能的角色，事实是他们通常回应严厉的内在客体，这个严厉的内在客体被投射出去。
3. 病人所做工作在自己的能力之下
边缘患者多有创作艺术（音乐、文学、表演、绘画）类的天赋，治疗师可以从患者擅长的方面帮助患者找回自信。
4. 活跃的患者，但患者积极做的行为却是危险的或反社会的
具有危险的或反社会行为的：情绪不稳定为突出的。让他了解神经稳定性差、让他理解这些是有责任的。在治疗中设置，有反社会人格的，需要讲法律要求；有偏执的、强迫很厉害的，设置上需要不争论，落在当下，为他好。
从作为治疗信号的合同或框架中偏离
技术的中立：从作为治疗信号的合同或框架中偏离，倾诉过去的悲伤、心理治疗师被感动、被共情。来访者太情绪心，拉向理智心。心理治疗师最大的误区是要把患者说哭，治疗偏离，治疗师需要注意治疗的有效性。治疗师喜欢听，医生喜欢说。
心理治疗强调有效性：对于焦虑素质重、强迫素质重的来访者，在访谈中需要给此类患者的倾诉的空间，但是对于喜欢告知太多无用信息的来访者需要及时打断，告知患者“对不起”。理解和不理解。
目前对于短程心理治疗和长程心理治疗：医生占主导地位，大部分患者是短程的，来访者需要得答案，占70%。长程治疗者是少数的。
合同设定治疗师通常遇到的问题
设定合同是治疗过程中重要的部分。
治疗师在设定合同中会遇到一些难题，这些难题从简单的、容易的可治疗的议题到更加复杂的投射和反移情议题不等。最容易的难题起源于治疗师没有充分地熟悉自己、治疗的原则和细节以及合同的设定。
治疗涉及三重维度：病人的责任、治疗师的责任以及对治疗的威胁。（这三重维度在前面已阐述）
追寻病人回应的失败
即，在设定合同时，没有充分探索患者的回应。
在此类错误中，治疗师典型的错误是：第一，害怕探索会引出潜在的拒绝或来自患者的愤怒；第二，害怕患者对合同条件的强烈反对。
由于TFP治疗的重点是放在移情和反移情的觉察上，而不是放在具体的内容上。如果，治疗师将重点放在解释上，会暗示治疗师在制定合同时，已经开始了与患者的治疗工作。因此，针对合同内容的问题，治疗师应当重点放在澄清上，而非解释中。
针对患者对于治疗条件的强烈反对，可视为阻抗，如果治疗师花很多精力太多做访谈的都是谈论合同的内容，去解释，那么治疗师可能犯一个错误，即没有注意患者的心智化水平、没注意到患者有无精神等同和佯装模式。
治疗师害怕患者对于合同条件的反对，是因为：1.治疗师幻想能够控制患者那里出来的一切；2.治疗师尝试避免负性移情的出现。
针对这两个问题，第一，治疗师控制患者本来就是不切实际的；第二，负移情出现越快，那么患者的问题才能越快的弄清楚，在治疗过程中，负移情才能够被包容，治疗也才能继续向核心靠近。
对病人回应的攻击性追赶
即，与害怕探索相反，治疗师带着一种固执和专注来对待患者，这是一种治疗师所体现的攻击性特质。
治疗师被投射性认同击中。治疗师通过行动表达自己的攻击，这种攻击是治疗师被激发出来的焦虑。
治疗师需要在合同设定过程中，关注自己的情况，避免将合同设定过程变为打发不收欢迎病人的方式。
治疗师针对合同的矛盾心态
治疗师矛盾心态是：治疗师遵循合同工作，另一方面，他们把合同设定单做一个反对意见。这种反对意见，来源于边缘患者本身是规则破坏者，他们遵循合同的设置是不现实的；另一方面，治疗师对于边缘性人格障碍患者病理层面不同的理解。有治疗师认为此类患者是受害者，因而合同的设立是对患者的不友好。
治疗合同的建立要求治疗师的技巧和来自患者的努力。
第七章 早期治疗阶段——对框架的测试和对冲动的包容
早期治疗阶段的目标是减少病人付诸行动的水平，包括日常生活中的付诸行动和治疗情境中的付诸行动。
在治疗第一阶段的付诸行动，通常是带着挑战的形式或测试合同框架
有限制的设置有助于将付诸行动转换为治疗关系
强烈的情感容易变成治疗情境中的核心
只要病人能够在治疗设置内表达强烈情感可能性更有自信，那么治疗联盟就增强了。
患者到达病区，需要遵守病区的规则，达不到要求的就不行。治疗师通常会犯的错误，即“弹性有余，刚性不足”。
框架的设立是有效性的保证。
边缘患者不遵守框架，是由于边缘患者本身就不稳定，本身就缺乏信任感。由于自我意识的不稳定导致的。
对于边缘型人格障碍患者而言，他们的要求要么是及时满足，要么是被否定。因此，非常强调合同、非常强调同盟。
治疗联盟与治疗合同的关系
工作联盟是治疗师与患者健康部分进行合作。
对于那些没有治疗动机的来访者，治疗师需要告知“来了就很好”，了解来访者的痛苦体验，创造性无助，与患者健康部分联系。
治疗联盟的本质包括四个方面：
1. 对治疗期待的本质：
短程心理咨询：how/why/do。解决当下最希望解决的问题。来访者的诉求、期待需要明确。
2. 治疗师情感的投入：
治疗师责任，心身科不仅仅局限在诊断和治疗，而在帮助患者。
3. 对治疗师的双重攻击：
来访者会告诉治疗师：其他治疗师不同意见；以及来自来访者的攻击
4. 对有意义的参与到对话中的能力：
这体现了心智化的能力，对话过程中，促进患者的反思
对治疗和框架的测试：贯穿整个TFP访谈之中
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