这节课，我们讲讲如何获得最佳治疗方案。先讲一个案例。
“世界上最聪明的人”怎么看病
你可能知道，世界头号对冲基金——桥水基金（Bridgewater Associates）的创始人雷伊·达里奥（Ray Dalio），有人说他是对冲基金“教父”，“投资界的乔布斯”，有人说他对经济的分析比美联储都准。就这样一个聪明人，他得病了。
几年前，达里奥发现自己食管出问题了。他人脉广，找到了约翰·霍普金斯大学医学院的专家。专家认为这个病没有好办法，只能观察。但是以后可能会癌变，也就是变成食管癌。达里奥不放心，又找了另外一个专家。这个专家的观点完全不一样。他认为应该手术切除，避免以后癌变，而且手术的成功率是90%。
同样的病，两个专家的意见差别也太大了。一个建议观察，一个建议手术。达里奥拿不定主意，于是把两个医生叫到一起当面分析。结果还是各有各的理由。那怎么办呢？这难不住达里奥，他又找了第三个专家。这个专家意见又不一样了，他认为问题不大，每三个月复查一次就可以了。现在又出现了第三种方案。
接下来，达里奥又找了第四个、第五个专家。这两个人的建议和第三个专家说的大概一致，但是他们建议先做个活检。也就是从食管上取一块组织，在显微镜下看看到底是什么。既然，后面这三个专家意见大体一致，达里奥决定做个活检。几天后结果出来了，虚惊一场。
这个病例告诉我们什么呢？对同一个病，都是有经验的医生，治疗建议却截然不同。所以，单凭医生的个人经验不靠谱。
关乎生死的病，不能只看一个医生。要像达里奥一样，综合分析多个医生的建议，这样，得到最佳方案的机会也会大大增加。你肯定会说，咱们比不了达里奥，去医院挂个号都难，去哪里找这么多专家呢？根本不可行。那么，医学体系内部有没有一种办法，可以替病人把这活儿干了，让病人直接拿到最好的治疗方案呢？
有，这就是咱们今天要讲的循证医学。循证医学的定义是，用当前能获得的最好的研究证据，结合医生的专业技能和经验，并且考虑病人的价值和愿望，把这三者结合起来给病人制定治疗方案。
所以，循证医学就是证据+经验+患者意愿，最重要的是证据。证据为王。
但也不是抛弃医生的经验，而是像达里奥那样，综合评价所有医生的可靠经验，制定出最好的治疗决策。这套方法就是循证医学。
循证医学是医学实践中的人类基因组计划。——《柳叶刀》
循证医学是八十个震荡世界的伟大思想之一。——《纽约时报》
循证医学将彻底改变21世纪的医学实践模式。——《华盛顿邮报》
循证医学的五级证据
循证医学这个概念不难理解。循证的意思，就是要遵循证据，找到最靠谱的证据。找证据是循证医学的核心。它把证据分成了五级，第一级最可信，第二、三、四、五级，可信程度依次降低。
达里奥为什么不只找一个医生看病呢？
1、因为，无论是不是专家，医生的个人经验都属于第五级证据，也就是可信度最低的证据。只有在缺乏其他证据的情况下，才选择用个人经验给病人看病。
2、第四级证据，就可靠一些了。这就是治疗前后对比研究。
3、第三级证据就更可信了，叫做对照研究。要想看一个治疗有效没效，一定要和安慰剂对照。因为，病人治好了未必是药好，可能是心理作用。所以，和安慰剂PK，才能知道这个药是不是有效。
我举一个例子，让你理解第五级、第四级和第三级证据的区别。比如牙齿正畸。根据北京大学口腔医院的统计，大约70%的人需要先拔牙，再矫正。决定是否需要拔牙，是依据X光片或者CT的结果，还要结合每个人的具体状况。假设现在你的主治医生评估完你的情况，动员你拔几颗牙，再做正畸。你会怎么想？你估计会想，我是做正畸，为什么要拔牙呢？
如果医生告诉你，他的老师就是这么教的，他也这么做一辈子了，他的经验认为拔牙好。这个时候你立刻就要想到，这只是个人经验，个人经验是第五级证据，是循证医学最不可靠的证据。但是如果医生说，他做过几百例拔牙后再正畸的病人，治疗前和治疗后对比，所有的病人都满意。那你要知道，这种把治疗前和治疗后作对比的研究，只是比个人经验靠谱一些，但依然是第四级证据。因为，病人满意并不代表效果好。让病人满意的办法有很多。比如费用打折，或者医生的态度特别好。因此，难以了解治疗的真实效果。
要想知道拔牙好还是不拔牙好，作个对照就明白了。让一组病人拔牙，一组病人不拔牙，这就是对照研究。对照研究的可靠程度又升高了一级，这就是第三级证据。所以如果医生告诉你，他做了几百例拔牙后正畸，又做了几百例不拔牙正畸，观察了很多指标，能够证明这部分病人拔牙优势更明显。比如，从侧面看更美观，还可以纠正牙齿前突畸形，也就是龅牙，而且矫正后不容易复发。这么说，你是不是觉得踏实多了呢？这就是第三级证据，也就是对照研究得到的结果。
梳理一下，第五级证据是个人经验，最不可靠；第四级证据是治疗前后对比，相对好一些；第三级证据是对照研究，比第五级和第四级更可靠。
但是仔细一想，第三级证据还是有问题。虽然医生用拔牙和不拔牙作了对照，但是仍然掺杂了很多因素。比如，病人的要求和医生的主观倾向，这些都会影响研究结果。所以，第三级证据的问题，就是没有随机分配研究对象。
怎么解决呢？如果可行的话，就把病人随机分到拔牙组或者不拔牙组，这叫做随机对照试验。这样得出来的结果就更可靠了。随机对照研究得到的证据就是二级证据。能够拿出二级证据的医生就非常靠谱了。甚至FDA（美国食品药品监督管理局）进行新药审评的时候，就看随机对照试验的结果。
讲完了二级证据，一级证据就容易理解了。刚才提到，二级证据很牛，但是有可能受到地区、人种、卫生情况等因素的影响。比如，有可能中国人适合拔牙正畸，但是这个经验放到美国未必可行。
那怎么办呢？这就要讲到第一级证据，称为Meta分析（荟萃分析）。也就是把全世界发表的随机对照研究都拿过来，用一套科学的方法进行客观评价，得出的结论就更可靠了。这就是一级证据，它是级别最高的证据。
用循证医学获得最佳治疗方案
掌握了这五种级别的证据，你肯定已经发现循证医学的优势了。它最大的优势，就是综合评价当前能够获得的全部证据。一个治疗方法到底好不好，看看全世界的医生们怎么说，这样也就避免了医生个人经验带来的偏差。其次，循证医学得到的结论可以标准化推广，避免了因为医生水平差异，导致的治疗水平差异。
循证医学是让病人获得最佳治疗方案的解决办法。
2018年6月30日，北京国际会议中心，一群顶级医生和人工智能展开了一场大战。考试题目：神经影像学。也就是让最牛的医生和电脑比赛，读脑部核磁共振或者CT片子。首先是比速度。当然是电脑更快，而且比人快了30倍以上。
那正确率呢？我们可能认为在看片子或者其他复杂资料的时候，医生的经验太重要了。慢没关系，一定会带来准。但是，结果出乎意料。这些顶级医生的准确率是66%，而人工智能的准确率达到了87%，完胜这些全中国顶级医院的顶级医生。
大家都说，这是人工智能战胜了医生。作为医生，我服。但是你一定没想到，人工智能算法的基础，就是综合利用了现阶段医学能够得到的最好资料和证据。所以，它才战胜了医生的个人经验。看似是人工智能战胜了医生，其实，人工智能的基础就是循证医学。是循证医学战胜了个人经验。
划重点
1. 综合现阶段能够获得的全部证据，才能得出最佳治疗方案。
2. 循证医学就是证据+医生经验+患者意愿，核心是证据。
3. 循证医学的五级证据依次是：个人经验，前后对比，对照研究，随机对照，荟萃分析。
思考题
关于新生儿是趴着睡好，还是仰着睡好，很多人在争论。运用循证医学的知识，应该怎么找到这个问题的科学答案呢？
循证医学，就是要遵循证据，找到最靠谱的证据。找证据是循证医学的核心。循证医学就是把证据分成了五级，第一级最可信，第二、三、四、五级，可信程度依次降低。（1）第五级证据是个人经验，最不可靠——无论是不是专家，医生的个人经验都属于第五级证据；（2）第四级证据是治疗前后对比，相对好一些；（3）第三级证据是对照研究，比第五级和第四级更可靠。（4）二级证据，就是随机对照试验。这样得出来的结果就更可靠了。能够拿出二级证据的医生就非常靠谱了；（5）第一级证据，称为Meta分析（荟萃分析）。也就是把全世界发表的随机对照研究都拿过来，用一套科学的方法进行客观评价，得出的结论就更可靠了。这就是一级证据，它是级别最高的证据。
关于新生儿趴着睡好，还是仰着睡好，很多人在争论。运用循证医学的知识，应该这样找问题的科学答案：（1）首先，可以根据医生或者经验，来初步判断是趴着睡好还是仰着睡好（第五级证据）；（2）其次找出前后对比 ，趴着睡和仰着睡觉两者在幼儿发育时期表现出来的不现，那种更好一些（第四级证据）；（3）最后找出跟踪调查的具体对比实验，随机选择两组新生儿，在保证安全的情况下，采用随机实验，最终得出哪种睡姿更新生儿更好的数据（第二级证据）；（4）然后采用大数据，查找不同人种、不同国家和地区的新生儿睡姿实验，最终得出结论。通过循证医学五步骤得出的结论，得出的结论才是最可靠的。
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