顽固性高血压的诊治策略

高血压是心内科最常见的疾病，没有之一。大部分高血压患者诊断和治疗都相对简单，但偶尔遇到一两个顽固性高血压，血压死活降不下来的，脑筋也真是伤到怀疑人生。笔者集合自己的临床实践经验，现对这一类顽固性高血压的诊治策略浅谈一点自己的拙见。

一、真的是顽固性高血压吗？

血压不好降，就都是顽固性高血压吗？非也。临床上多见的一类“顽固”性高血压常常是由于患者依从性不高、生活方式改善不充分、降压药物使用不妥当或者根本就是继发性高血压导致的，真正的难治性高血压其实发病率可能并不高。我国尚缺乏这方面的流行病学数据，根据国外资料推算，难治性高血压在门诊患者中的比例大约在5%左右。
那么什么是真正意义上的难治性高血压呢？根据《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》，难治性高血压（resistant hypertesnion，RH）的定义为：

在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗>1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制，称为RH。

二、哪些情况容易被误诊为顽固性高血压？

其实，根据RH的定义，很多所谓的“顽固”性高血压并不顽固，导致患者血压难降很多时候是医生在病史采集、查体、健康教育方面工作做不到位，思维单一或者一味迷信药物导致的。

1.服药依从性差

“是药三分毒”“一旦吃药就要吃一辈子”是很多中国老百姓对于高血压药物治疗的认识误区，在此错误观念的引导下，患者服药常常是三天打渔两天晒网，自然血压控制不佳。这类患者进行充分的患者教育是必要的。此外，未能根据患者经济情况选用合理的降压药也是导致依从性差的原因。很多进口药物固然降压效果优良，但价格也让人望而却步。对该类患者选用经济实惠的药物比如氢氯噻嗪、硝苯地平缓释片，只要患者可以耐受，未尝不是一种好的选择，毕竟降压才是硬道理。

2.生活方式改善不佳

高血压在很大程度上是生活方式疾病，因此生活方式的改善依然是降压治疗的基石。低盐饮食是生活方式治疗中最重要的措施，我常跟患者讲，“想少吃药、不吃药就少吃盐，每天摄入的盐不能超过一个酒瓶盖盛的那么多（一个酒瓶盖盛满约为6g）”。戒烟限酒也是生活方式治疗的重要方面，烟酒均能刺激血管收缩，未能控制烟酒的患者血压波动常较大，增加药物治疗难度。此外，缺乏有氧运动，饮食中蔬菜水果（主要提供钾）摄入不足、睡眠不足都是导致血压不稳定的常见因素。

3.白大衣现象（精神应激）

白大衣现象对于心内科医生来讲应该已经很熟悉了，不再赘述。对这类高血压患者，应进行家庭自测血压或者动态血压检测进行仔细甄别。另外，现代社会焦虑抑郁患者不在少数，精神情绪障碍引发的血压问题要重视。

4.测量方法错误

这也算？是的，而且还比较严重。测血压这一看起来很基础的临床操作，其实很多医护人员没有掌握或者没有重视。如果忽视了血压测量的很多注意事项，常导致血压虚高，比如测量前患者未充分休息（医护人员因为工作繁忙，常常是进病房就测，未给予患者充分的准备）、冬天衣服太厚，体位不正确（如背部没有支撑，交叉双腿）等等。因此，对于怀疑顽固性高血压的患者，进行动态血压监测是非常必要的。另外，使用了小剂量降压药却导致患者出现头昏、胸闷等情况，要怀疑血压测量是否准确。

5.降压药物处方不合理

由于降压药物副作用不能耐受或者价格不能接受，导致患者服药依从性差的情况临床比比皆是，不再赘述。这里特别强调利尿剂的地位。中国人群中盐敏感性高血压和肥胖比例高，这类患者水钠潴留明显，使用小剂量利尿剂常有较好的效果。也正是因为利尿剂在减轻水钠潴留方面无可替代的作用（其他种类降压药物均以扩张血管为主），未使用过利尿剂的血压控制不佳的患者不能称之为顽固性高血压。

6.同时服用影响降压的药物

临床常见的影响降压的药物见下图所示，应仔细询问病史排除这方面的可能性。

影响降压效果的药物（择自《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》）

7.继发性高血压

当血压控制不佳的患者有如下特点时，应考虑继发性高血压的可能性：年轻，尿常规异常、肥胖、打鼾、阵发性血压升高、乏力（低钾）病史，查体发现胸背部杂音、上肢血压不对称、下肢血压偏低等，需进一步完善相关检查来小心排除。

三、真是难治性高血压又该怎么办？

1.纠正生活方式

不管什么高血压，生活方式的改善永远是降压治疗的基石。对于难治性高血压，药物治疗遇到阻力，生活方式的改善愈发显得重要，更要严格控制。这方面具体的内容前文已有描述，此处不再赘述。

2.药物治疗

顽固性高血压患者的基本药物治疗应以ACEI或ARB联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主，此种联合方案降压机制互补，可达到1+1+1>3的效果，目前已得到包括我国和欧洲高血压指南在内的多国降压指南I类推荐，临床上应予以贯彻执行。在此基础上如血压仍不能达标，可依据患者的临床特点调整药物剂量或者联合其他的降压药物。比如，醛固酮受体拮抗剂可作为大多数患者的选择，对于高交感活性（基础心率偏快）的患者可加用β受体阻滞剂，对于容量增高、高盐饮食或老年人群可适当增加噻嗪类利尿剂的用量，对于肾功能不良的非透析患者可选用襻利尿剂、增加钙通道拮抗剂的剂量甚至非二氢吡啶类和二氢吡啶类合用，加用α受体阻滞剂等。肥胖患者ACEI或ARB药物应适当加量。

3.有创介入治疗

肾动脉交感神经射频消融术（RND）可作为顽固性高血压患者的一种选择，虽然治疗效果仍需大样本临床试验验证，但对于血压居高不下，其他治疗措施效果不佳且靶器官损害高危的患者仍可一试。

ps

“请问，部分终末期肾病患者的血压死活降不下来怎么办？”
“额。。。这么流氓的问题，我拒绝回答。”

参考文献

1.孙宁玲、霍勇等，中华高血压杂志，2013,21（4）:321-326。
2.《2018 年中国高血压防治指南修订版（征求意见稿）》。
3.葛均波、徐永健、王辰，内科学（第9版），人民卫生出版社（北京）。