从小到大的一堆多米诺骨牌排在一起,最大的一块有一个人那么大,最小的一块比指甲盖还小,只能用镊子拿。放倒最小的一块,骨牌就会连锁反应,最终把最大的一块也推倒。
这不就是蝴蝶效应吗?这不就是小骨牌导致了大骨牌的倒下吗?其实不是。
凡夫畏果,菩萨畏因,佛畏系统是这些骨牌的排列方式,导致了大骨牌的倒下。这是一个极其危险的系统。就算最小的骨牌不倒,中间任何一个骨牌倒下,都会导致后面所有的骨牌倒下。
如果要追责的话,你要问的不是谁推倒了最小的骨牌 —— 最小的骨牌有权做它想做的事情 — 而是谁把骨牌排列成这个样子!这就好比说如果你把一堆炸药堆放在一起,只要一个火星就能引起爆炸,那如果真的爆炸了,你不应该埋怨那个火星,你应该反思的是为什么炸药这么危险的东西不好好管理。
火星总会来的,小骨牌总要倒下,蝴蝶总要震动翅膀。你应该怪罪的是系统,而不是导火索。
当人们强调“安全”的时候,总爱说什么要狠抓“安全意识”,什么“年年讲月月讲天天讲”,什么“警钟长鸣”。可是安全意识有用吗?
安全意识关注的是蝴蝶。如果飓风真的是由蝴蝶引起的,那你就应该好好教育蝴蝶们,不要随便震动翅膀。如果事故真的是因为工作人员疏忽,那你就应该给员工天天讲。其实,“天天讲”是个不好的教育方法,重复的信息会被人脑自动忽略。如果一个烟雾报警器有事儿没事儿动不动就叫,你会直接关掉它了事。
更重要的是,真正的大事故不是蝴蝶引起的。我们需要的不只是安全意识,而更重要是安全系统。
经常与蝴蝶效应共同出现的一句话是“XX无小事”,这也是一个错误的观念。无小事 = 无大事。如果有人只会笼统地说什么“这很复杂啊!这很重要啊!千里之堤毁于蚁穴啊!核电站无小事!”,我认为这人啥也不懂。做事得善于分清轻重缓急。
敢于忽略小事,才能做好大事。
把系统搞好了,有缓冲区有余闲有稳定回路,我们就可以有恃无恐。反过来说如果系统不行,人就算整天战战兢兢也难保不出事儿。
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