高血压的终身康复治疗建议

在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。

临床上90%以上的高血压均属于原发性高血压，难以确定其确切病因。对于此类患者，目前尚无根治方法，因此多数患者需要终身治疗。

按照我国现行的高血压防治指南，一般高血压患者应在4～12周内将血压控制在140/90mmHg以下；合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者，若其能够耐受应将其血压控制在130/80mmHg以下；年龄≥65岁的老年高血压患者可将收缩压降至150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。

          高血压与生活方式

有效地改善生活方式可能使血压下降10～20mmHg，可以使部分轻度血压增高者免于服用降压药物。对于血压显著升高、必须服药治疗的患者。

大量研究表明，规律的心肺运动对降低总体血压有良好的效果，应该成为预防和控制高血压锻炼计划的主要内容。

抗阻训练对于静息血压影响的证据尚不充分。但是，已有证据表明抗阻训练可以降低静息血压。Kelley和Kelley等人的荟萃分析结果表明：进行规律的抗阻训练可以使收缩压下降约2%，舒张压下降约4%。尽管这种下降可能看上去微不足道，但是当与其他健康的生活方式（例如：心肺运动，减少钠的摄入，在必要的时候降低体重）相结合以后，会使静息血压的降低更为显著。

另外，收缩压降低3 mm Hg，就会使心脏的发病率降低5–9%，中风的几率降低8–14%，全因死亡率降低4%。然而，这两项荟萃分析的多数结果是基于静息血压低于140 mm Hg 和/或 90 mm Hg。因此还需要更多关于抗阻训练对高血压患者血压影响的研究。

抗阻训练和运动对于降低血压的具体机制目前尚不明确，但是可能涉及大量不同的机制（例如神经和血管）。潜在的机制包括：

1、慢性运动（降低总外周阻力）

2、急性运动(通过抑制交感神经和改变心血管反应在运动后出现血压过低)

3、减少交感神经兴奋活动以及循环去甲肾上腺素

4、改善内皮（endothelial）功能

5、重塑血管

6、遗传因素

抗阻训练可以起到保护心脏的作用，而不是降低血压。规律的抗阻训练已经被证明可以减少最大强度运动对血压波动的影响，提高心肺运动后的心脏的恢复速度。

抗阻训练可以延长心血管反应峰值出现的时间，降低心血管对于运动的反应，提高从最大强度中恢复的速率。这些效果都是积极的，因为血压和心率的快速升高会导致心脏问题。相对来说，体力消耗活动（例如：在院子里散步、有关举起或搬运物品的活动）更加安全，因为心血管的反应会比抗阻训练轻。

美国心脏协会认为不可控高血压患者（＞180/110 mm Hg）是不能进行抗阻训练的。患者应当在进行抗阻训练前寻求医学评估，以降低其血压。高血压患者（＞160/＞100 mm Hg）进行抗阻训练应视情况而定，在其开始抗阻训练前应咨询医生。

高强度的抗阻训练（80-100%的1RM）会引起血压的快速上升。因此，高血压患者应避免这种强度的抗阻训练。然而，有证据表明：相比于有氧运动，抗阻训练会使心肌的氧气供需更加平衡，这是由于抗阻训练较低的心率和较高的心肌灌流压。对于可控的高血压患者来说，中等强度的抗阻训练（40-60%的1RM）可能比较安全。

此领域还需要更多的研究，尤其是在有或无降压药物的影响下，抗阻训练对高血压患者血压的作用。在研究中，还需要用意向性分析法（intention-to-treat approach）对数据进行分析，这样抗阻训练作为一种非药物学的干预，其作用才能被确定。这也对认定抗阻训练对高血压前期的作用尤为重要。

抗阻训练无论对高血压患者还是面临高血压风险的人群来说都是有益的。有证据表明，抗阻训练既可以降低血压，还会减少心血管对于体力活动的反应。提高肌肉的力量和耐力能够使人更为积极的进行体力活动，这会有助于预防和控制高血压。

          降压药物的分类

目前常用的降压药物主要有以下5类：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)以及β受体阻滞剂(BB)。

利尿剂可以降低肾小管重吸收的比率，增加尿的排出量，减少体内液体的总量，从而降低血压。但使用利尿剂会使体内钾水平降低，增加低钾血症的风险。由于钾可以调控流经骨骼肌组织的血流量，因此患横纹肌溶解（肌纤维分解）的风险也会增加。

β受体阻滞剂可以结合β肾上腺素受体，从而阻断去甲肾上腺素和肾上腺素与这些受体的结合。这样可以使心脏跳动放缓，收缩力降低，从而降低血压。β受体阻滞剂还可以帮助血管放松和舒张，从而提高血液流动。β受体阻滞剂降低了心率和心输出量，心率和心输出量的降低会引起VO2max的减少，可能会降低运动表现。

血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂通过抑制血管紧张素II的形成来控制血压。血管紧张素II会导致动脉收缩，从而升高血压。尽管ACE抑制剂和β受体阻滞剂可以降低运动过程中的收缩压和舒张压，但总体上来说，动态和静态活动并不受这些药物的影响，这是因为儿茶酚胺可以使钾重新回到细胞。

ACE受体阻滞剂阻断了血管紧张素II的活动，这使得血管扩张，从而降低血压。

钙离子通道阻滞剂通过阻止钙离子进入心细胞和血管壁来降低血压。钙离子会加强心脏和主动脉肌肉的收缩进程。在运动时收缩压和舒张压会降低，由于血管舒张，这可能会导致轻度头痛和运动后的外周水肿。由于存在起立性低血压（例如：当一个人从坐姿或卧姿起身时，其血压会下降；引起轻微的头痛或晕厥），在进行坐姿或卧姿的抗阻训练转换时应谨慎行事。

由于α受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多，并且靶器官保护作用较差，所以不再用作一线降压药物，但在某些患者(如难治性高血压、妊娠高血压、前列腺增生症者)仍可考虑使用。

若患者血压增高幅度较小(＜160/100mmHg)，起始治疗可选用一种降压药物。若治疗2～4周后血压控制不满意，可以考虑联合用药。

如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10mmHg以上)，初始治疗即应选择2种降压药或选用新型固定复方制剂，这是因为在一般情况下，单药治疗的最大降压幅度约为20/10mmHg，此时应用一种药物很难使血压达标。临床研究证实，大多数患者需要联合应用降压药物。

联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选：ACEI与利尿剂，ARB与利尿剂，ACEI与二氢吡啶类CCB，ARB与二氢吡啶类CCB，二氢吡啶类CCB与利尿剂，二氢吡啶类CCB与BB。

  哪些患者需要转上级医院诊治?

患者是否坚持进行了有效的生活方式干预?如前所述，减轻体重与限制食盐摄入量是降低血压的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式，可能会在很大程度上降低降压药物的疗效。经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制，应建议患者去上级医院或高血压专科进一步诊治。

以下患者病情较复杂或危重，应考虑转诊：

①难治性高血压；

②疑诊继发性高血压患者往往需要特殊检查或治疗措施；

③高血压合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患(例如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血、肾衰竭、动脉闭塞性脉管炎等)时；

④高血压急症和亚急症。高血压急症是指血压严重升高(一般＞180/120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现，如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等;高血压亚急症是指血压严重升高但不伴靶器官损害。

紧急处理措施主要包括静脉应用降压药物(如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等)，使患者血压尽快降低，但每小时血压下降不超过25%，并在以后的2～6h内将血压降至约160/(100～110)mmHg。急性缺血性卒中患者不宜紧急降低血压，应迅速转诊。很多医生常为患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治疗高血压急症和亚急症，这是很危险的做法，可因血压迅速而显著的降低而导致心绞痛、心肌梗死或脑卒中，故不应采用这种给药方法。

高血压的终身康复治疗建议

老年高血压常以收缩压增高为主要表现，舒张压不高甚至偏低，即单纯收缩期高血压。因此在降压治疗时应强调收缩压达标，同时避免舒张压过度降低。

老年高血压与妊娠期高血压者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。若患者表现为单纯收缩期高血压，当舒张压＜60mmHg时，如收缩压＜150mmHg，可暂不用降压药物治疗；如收缩压150～179mmHg，可谨慎用小剂量降压药；如收缩压≥180mmHg,则用小剂量降压药；

妊娠期高血压主要包括两种类型，即妊娠期高血压疾病与妊娠合并慢性高血压。这里的高血压是指两次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，且至少相隔6h。妊娠合并慢性高血压是指妊娠20周前(包括未妊娠时)所发生的高血压。这两种类型的高血压处理原则基本相同。血压轻度升高的孕妇(血压＜150/100mmHg)可密切观察，暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥100mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。

高血压合并其他疾病时如何降压?

当高血压患者同时存在糖尿病或慢性肾病时，应更为积极地控制血压。此类患者的血压目标值为＜130/80mmHg。对于高龄、一般健康状况较差、存在明显靶器官损害的患者，其目标值可放宽至＜140/90mmHg。在药物选择方面，应首选ARB或ACEI，必要时可联合CCB或噻嗪类利尿剂。

病情稳定的卒中患者的血压控制目标为＜140/90mmHg，降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI/ARB单用或联合应用。但高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。此时降压药应从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。

在出现头晕等明显不良反应时，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围(160/100mmHg内)。急性卒中患者的降压治疗策略较为复杂，建议转上级医院。

高血压的终身康复治疗建议

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