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《伤寒论》——小陷胸汤

《伤寒论》——小陷胸汤

作者: 一帘清风 | 来源:发表于2018-08-29 11:15 被阅读312次

    小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

    小陷胸汤方:黄连 一两半夏 半升(洗)栝蒌实 大者一枚

    所谓“小结胸病”就是不太严重的结胸证。位置是正在心下,要按才会痛,不按不痛。

    “脉浮滑”,这个在临证上是不一定的,里面有结实,脉未必就沉,当然更未必会浮;脉滑是解释得过去的。滑脉是血管里面的血来去如走珠,像珠子一样滑利。滑利说明有热,迟缓弦说明有虚寒。像珠子一样里面鼓鼓的说明津液不虚,如果津液虚,就算要亢奋起来也只能是脉管亢奋起来,形成弦脉和大脉,里面的血是鼓荡不起来的。

    现在来说说组方。因为结实并不严重,所以只用黄连苦降,不用大黄芒硝甘遂来破下;栝蒌实是散结的;半夏有散结的作用,且能降水。还是辛开苦破之法。我们可以就柴胡汤、陷胸汤(丸)、承气汤做一个类比。小柴胡汤的满痛是在胸肋位置。胸虽属太阴,位置却偏上,上为阳为表,是里往半表半里过渡的区域;肋偏三焦,是半表半里的投射区域,于是辛开药用的是疏通半表半里的柴胡,以及能去胸满的枳实。苦降药是黄芩,黄芩没有黄连苦,质枯空,性味比黄连轻。黄连和黄芩都是清半表半里之热的,黄连比黄芩更偏向于走里一点。如果有里热可佐少量大黄而成大柴胡汤。

    小陷胸汤的结实是正在心下,这个位置比里更偏上偏半表半里;比半表半里又要偏里一点,于是不用纯粹攻里的大黄芒硝,也不用偏走半表半里的黄芩,而是用偏走里的黄连苦降。小陷胸汤和柴胡汤里都有半夏,半夏散痰水之结和降水,性质偏温和,是适用的。栝蒌实味苦淡寒,主要是寒降的,兼有散结的作用。大陷胸汤(丸)结实的区域从心下一直到少腹,位置更下,于是用大黄芒硝来攻。因其结实更硬更痛,于是再加擅长破坚结的甘遂和葶苈子。承气汤是有宿食宿便结在肠道,其痛在腹部,所以用攻里的大黄芒硝。

    再加去腹满的厚朴。枳实和杏仁类似,既宽胸也下气,所以承气汤里佐有枳实,大陷胸丸里佐有杏仁。栝蒌实这个药,历来都说宽胸理气——就此可以理气药做一个盘点,对比一下各自的作用。先说厚朴,其气香温,其味厚而苦,苦厚走下,所以是除腹满,理下焦之气的。枳实是橘类生涩的幼果,既香烈通窜又苦而破下,所以破气最速,既除胸满也通下焦。

    枳实常和厚朴同用,一刚一柔。杏仁既香而散,又润而苦,性质柔和,也是既宣肺气也通下焦。柴胡兼具辛凉温苦,性质平和,所以宣通三焦,寒热不禁。瓜蒌实味苦而淡,偏寒。苦淡寒这三种味道都是降的。瓜蒌实还略具微香,能疏散宽胸,但绝不辛窜。所以是以降为主,以散为辅。其整体作用是偏里而趋下的,但又没那么下,没到肠道,基本上是作用于中上焦的里。小陷胸汤的心下就是这个区域。《金匮要略》里有个治心痛彻背的栝楼薤白半夏汤里也用到瓜蒌实。由此可见,结胸证的用药还是以苦降破下为主的。

    下面分享我刚治过的一则陷胸汤的医案。曹某、男、29,正值降温,患者吹了风,又运动出了点汗,于是胃的区域隐痛,但又感觉不是胃。用手按能摸到里面有清晰的痞块。患者除了有轻微大便不爽,人感觉无力不舒服,没有其它明显的证。脉象不虚,却也不实,寸略浮大。辨证:“按之痛,寸脉浮”,这是结胸证。按才痛是小陷胸汤的范畴。不按就痛是大陷胸汤的范畴。大陷胸汤用药峻猛,而病人的脉没那么实,不按的时候也只是轻微隐痛。经方用药贵在客观有据,兼而有之便兼而用之,但主次要分明,这种情况以小陷胸汤为主,加一点大黄,兼用大陷胸汤之泻下之法。

    处方:瓜蒌 30黄芩 20熟大黄 20

    当时是晚上,药店已经关门,我手边只有以上三味药,缺半夏和黄连,黄连以黄芩代之。病人只服了一剂半,痛感和里面的痞块便消失了,其它症状也痊愈了。

    小陷胸汤总共只有三味药,这里缺一味,代一味,病人还是很快就痊愈了,可见中医的灵魂是辩证思维,而非药物。在今天下课之前,我要向大家通报一件事情。我们的微信群已经上线了。这个微信群得以上线,首先是因为我们这个qq授课平台得到了大家这么多的关注,让我看到我是有这么多和我志同道合的朋友关注传统经方中医,关注《伤寒论》的医学思想。

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