世界上最前沿的 Sepsis 治疗方法来了，一起重新学习一下。
脓毒症（Sepsis）和脓毒性休克（Septic Shock）是重症领域中关注最多的课题之一，在临床上也是ICU医生所面对的最棘手的病症。由于 Sepsis 是一种极为复杂的全身性疾病，因此治疗方法差异性非常大，每个团队都有自己独特的见解。
在2016年5月底，《英国医学杂志》（BMJ）官网上发表了一篇关于 Sepsis 的治疗汇总。两位来自加州大学洛杉矶分校的专家将国际 Sepsis 和 Septic Shock 治疗指南（SSC）建议和最新研究成果整合起来，条理清晰地展示了最新的 Sepsis的治疗推荐，BMJ 的美编再以此设计成一张图，非常经典。让我们重新学习一下世界上最前沿的 Sepsis 治疗方法。
（译前图源：BMJ）
Sepsis改定义啦！
大家发现了，在前面我一直用 Sepsis，而不是中文“脓毒症”。因为在 3 个月前，Sepsis 的定义出现了变更。新的定义为“由于机体对感染的反应失控引起的致命性器官功能障碍”，也就是说Sepsis是机体自身对于炎症的反应造成的损伤，而非感染病原体的毒素造成的损伤。
而在诊断标准中，抛弃了特异性低下的“感染+SIRS”，而采用“感染+序贯性器官衰竭评估（SOFA）量表”，也就是说“Sepsis = 感染 + SOFA 评分 ≥ 2 ”。对于 Septic Shock，也在其诊断标准中做出了相应的标准。
1. 液体：先来几升，不要淀粉和高氯！
液体复苏对于 Sepsis 治疗的重要性不言而喻，是改善血容量和组织微灌注最简单而有效的措施。基本所有的指南建议在使用升压药之前先灌个2~3L晶体液（对于低血压和血乳酸 ≥ 4 mmol/L 则至少 30 ml/kg）。对于胶体液（比如白蛋白），相对于晶体液并没有明确的优势，但是当患者输注大量的晶体液的时候，还是需要一些白蛋白那样的胶体液保证渗透压。
但是应避免患者出现高氯血症和使用淀粉类胶体液（比如 HES）。因为高氯性代谢性酸中毒会降低肾血流量，淀粉类胶体液也会损伤肾小管，两者都有引发急性肾损伤（AKI）的风险。对于肾脏负荷已经非常重的 Sepsis 患者来说，这两种情况无异于雪上加霜。大家知道，一旦肾功能出现问题，患者的预后也会大打折扣。
2. 抗感染：一旦发病，立即上！
作为 Sepsis 治疗的另一重点，抗感染治疗的要点就是要快而有力。根据 SSC 指南，一开始经验性抗感染药物治疗应该囊括所有可能导致发病的病原体，并且浓度上足以渗透到病源组织中。然后根据血培养和药敏试验来调整药物。由于 SSC 指南中这条建议适用于“重症脓毒症和脓毒性休克”与现在 Sepsis 的定义并无冲突，因此我们可以理解为一旦患者出现 Sepsis 就这么做。
3. 升压药物：首选去甲，其他看情况
对于首选升压药，各地都有不同，有用去甲肾上腺素的，有用多巴胺的，有用血管加压素的，同时对于使用时机上许多人也有困惑。那么到底怎么用呢？
使用升压药物的目标是为了将平均动脉血压（MAP）维持在 65 mmHg 以上。在使用时机上，并没有明确的指南建议，但是有一些研究显示，死亡率最低的 Sepsis 患者是在发病后 1 ~ 6 小时内或已经在 1 小时内输入至少 1 L 液体后再接受升压药治疗的。
在种类选择上，首选去甲肾上腺素，原因很简单，收效迅速，对于心脏和平滑肌的作用都相对较弱。但是当去甲已经不足以维持血压时，就选择肾上腺素或血管加压素帮去甲一把。
而苯肾上腺素（苯福林）和多巴胺一般不考虑。苯肾上腺素只能是在出现和去甲相关的心律失常，血压很低但心输出量很高，又或者一二线药物都用的情况下仍不能维持血压才会考虑使用。而多巴胺可在患者快速心律失常和相关性心动过缓的风险较低时可以考虑。
4. 血糖控制：180以下就行
Sepsis 患者通常都会出现高糖血症，然而没人知道理想的血糖水平是怎样的。SSC 指南认为 180 mg/dl（10 mmol/L）是一个相对理想的血糖水平上限。但也不能太低，有研究指出，血糖在 80~110 mg/dl 的患者在 90 天死亡率上比血糖水平 ≤ 180 mg/dl 的整体人群要高。
5. 肠内营养：耐受就用
有些研究说肠内营养会引发感染或消化道并发症，但很多都是年代久远的研究了。最近的研究显示太过激进的肠内或肠外营养都没啥益处，不如根据 SSC 指南，如果患者耐受的话，第一周不高于 500 kcal/d 是一个相对较好的营养策略，如果患者恢复不错的话可酌情调整。
6. 分子靶向治疗：疗效不明确
如今，精准治疗在医学各领域都非常火，Sepsis 的治疗也一样。研究证实，许多细胞因子，尤其是 TNF-α 在 Sepsis 的发病过程中起到了至关重要的作用。40 多年来，一些研究团队试图以细胞因子、内毒素、凝血级联因子等为靶分子进行治疗，然而临床试验的结果往往令人失望。
究其原因，可能与患者本身的异质性、损伤机制多样化、临床前研究的限制等因素有关。现在研究则侧重于某些高度表型的患者。
7. 深度镇静：脑子要坏掉啦！
在进行有创机械通气时镇静是为了降低心血管效应，但是强制的深度镇静反而会加重 Sepsis 相关性脑病和谵妄。国外的一些医院已经建立相关的规程，从而减少不必要的镇静。清醒患者在康复更好，减少机械通气时间也在一定程度上改善患者早期活动、谵妄和脏器功能的恢复。但是相对理想的镇静策略现在还需要更多的研究确定。
8. 肺保护性通气：强烈推荐
已经证实，低潮气量（6 ml/kg）通气可明显提升 ARDS 患者生存率，院内死亡率足足下降了 8.9%。也有研究显示这种疗效对合并 ARDS 的 Sepsis 患者也适用，也避免了机械通气本身对于肺的损伤和加重 Sepsis 的缺点。
9. 导尿管：做好管理
尿液对于 Sepsis 的治疗来说提供了太多太多的信息。尿培养告诉我们患者是否出现了尿路感染；尿量告诉我们液体复苏是否成功；尿液的色和质告诉我们患者的肾功能有没有问题。但是不可否认，导尿管相关性尿路感染（CAUTI）是ICU最常见的院内感染问题（36%），导尿管也是重要的感染源。因此对于导尿管的管理就显得非常重要，建议建立相关的标准从而拔除不必要的导尿管。当然，对于其他管道（比如静脉通路、高级气道等）来说也是一样，需要每天评估其必要性。
Sepsis相关问题及可能导致二次感染的导管
10. 早期目标治疗（EGDT）：似乎并没什么用
EGDT，也被称为“ Sepsis 集束化治疗”，是指一旦临床诊断 Sepsis，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内达到以下目标：CVP 8～12 mmHg，90 mmHg > MAP ≥ 65 mmHg，尿量 > 0.5 ml/（kg·h），ScvO2
≥ 70%。这个概念在 2001 年由 Rivers 提出，并认为提高了 16% 的生存率，当时一经提出广受欢迎，许多医生表示“这个简直太棒了！”甚至 SSC 指南的 2004 版本和 2008 版本都将其作为推荐治疗。
然而，对 EGDT 的质疑随之而来，主要是针对其本身的有效性，以及 EGDT 无法对早期诊断 Sepsis 和治疗的其他方面有所帮助。结果在 2014 年，3 项大型多中心随机对照试验（ProCESS、ProMISe、ARISE，病例数＞4200 例）结果显示，EGDT 相对于常规治疗并未对Sepsis患者的生存率有所改善，并指出其他治疗和疾病方面的改善可以解释 EGDT 所谓的“预后改善”。
越来越多的研究发现 EGDT 并不适用于所有Sepsis患者，甚至会将患者置于死地。也有研究者发现Rivers的研究本身就具有方法学漏洞。只能说 EGDT 在某些方面的确给 Sepsis 治疗上提供了思路，但是国际上普遍表示 EGDT 本身并不适用于实际临床，SSC 指南也在 2015 年重新作出了修订。而以前通过增加氧输送为主的目标导向治疗也早已被认定为弊大于利。
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